Annonse
18:51 - 09. juli 2019

Vår psykiatriske fremtid

Hvem eier sannheten om mentale lidelser?

Kunnskap: «Vi er dessverre sjelden bedre enn det systemet vi jobber i», skriver Kristin Lie Romm. Maleriet viser nevrolog Jean-Martin Charcot med studenter og pasient i Pierre Aristide André Brouillets Une leçon clinique à la Salpêtrière. Foto: I offentlig eie
Annonse

Som psykiater er jeg stolt av faget mitt. Likevel kan det være sunt å sette spørsmålstegn ved etablerte sannheter som det Nikolas Rose gjør i sin nye bok Our Psychiatric Future. Rose er professor i sosiologi ved Department of Global Health and Social Medicine ved King’s College. Ifølge Rose er hjerneforskning, politikk, brukermedvirkning og sosiologiske perspektiver i ferd med å belyse psykiske lidelser på en måte som kommer til å endre vår oppfatning av hva psykiatri er.

Psykiatrien er faget om hvordan man skal forstå, utrede, behandle og forebygge psykiske lidelser. Det innebærer at vi er i stand til å definere grensen mellom hva som er normalt og patologisk, hva som er utenfor og innenfor normen. Det er ikke uproblematisk. Vår viten baserer seg på forskning, og all forskning baserer seg på valg og fravalg. Som forsker er jeg smertelig klar over dette. Vi velger fokus avhengig av finansieringskilde, vi selekterer pasienter for å få mer homogene grupper og tolkbare resultater, og vi ser bort fra sosiale faktorer som kompliserer bildet. Ikke fordi vi er vrange eller late, men fordi det metodisk sett er det riktige å gjøre. Men hvordan påvirker dette resultatene, og hvordan påvirker resultatene vår forståelse av sammenhenger? Diagnoseveksten bør få oss til å reflektere over at det normative består av statistiske, sosiale og medisinske sammenhenger. Disse sammenhengene er ikke upåvirkelige, men som forskere kan vi ha en tendens til å nedtone betydningen av det. Vi skal jo heller ikke drepe resultatene våre, det blir det jo ingen publisering av.

Det hviler et ansvar på forskere og bevilgende myndigheter når det gjelder å ikke la seg forføre av jakten på publiseringspoeng.

Translasjonsforskningen som omsetter kunnskap fra basalfagene til praktisk anvendelse, har vist seg langt mer komplisert enn antatt. Reduksjonistisk laboratorieforskning der man går fra eksempelvis museforsøk til å forklare depresjon hos mennesker har vist seg vanskelig. Det betyr ikke at dette er dårlig forskning. Tvert imot, den har gitt oss mye kunnskap, også om kompleksiteten.

Det er imidlertid i forskningens svøpe at nåtidens «sannheter» omkring mentale lidelser blir formet. Det har etablert seg en form for sannhet om at mentale lidelser er hjernesykdommer. Men hva er egentlig en hjernesykdom? Personlig har jeg slitt mye med migrene og fått beskjed av nevrolog om at dette er en hjernesykdom. Mine argumenter om at migrenen også ser ut til å henge sammen med andre faktorer enn feilvare i hjernen var mindre interessante. Til gjengjeld fikk jeg mye medisiner i en stor pose. Men hva er hjerne og hva er reaksjoner på ytre faktorer, for eksempel sosiale interaksjoner eller samfunnet?

Å finne mekanismene ville unektelig skrevet historie, men ingen psykisk lidelse kan forklares ut fra én liten bit, ett molekyl eller et gen. Rose har merket seg den tidligere lederen av National Institute of Mental Health, hjerneforskeren Thomas Insels kommentar:

«I spent 13 years at NIMH really pushing on the neuroscience and genetics of mental disorders, and when I look back on that I realize that while I think I succeeded at getting lots of really cool papers published by cool scientists at fairly large costs – I think $20 billion – I don’t think we moved the needle in reducing suicide, reducing hospitalizations, improving recovery for the tens of millions of people who have mental illness. I hold myself accountable for that».

Insel er spissformulert, men peker på noe viktig: Det hviler et ansvar på forskere og bevilgende myndigheter når det gjelder å ikke la seg forføre av en reduksjonistisk tankegang eller jakten på publiseringspoeng. Bredde er nødvendig om vi skal lykkes med forebygging og behandling, og forskningsbevilgningene bør etter min mening i større grad gjenspeile dette.

Vi må unngå å la diskusjonen lede til en rangering av hvem som forstår en tilstand best.

Sannheten om psykiske lidelser knyttes ofte til debatten om maktubalanse i psykiatrien og tvang. I mange tilfeller handler det kanskje vel så mye om den ene partens mulighet til å diskreditere den andres meninger med manglende sykdomsinnsikt som begrunnelse. Egenerfaring gir en kunnskap og viten vi ikke kan få gjennom bøker. Men en persons erfaring vil ikke være dekkende for en annen persons erfaring. Etter min mening må vi unngå å la diskusjonen lede til en rangering av hvem som forstår en tilstand best. Behandling bør dreie seg om å få all tilgjengelig kunnskap på bordet. Det betyr en større vektlegging av pasientens erfaringsbase og antagelser om hva som vil være virksomt for han eller henne, men også en anerkjennelse av at det finnes en annen type kunnskap eller vitenskap som kan bidra i en tilhelingsprosess. Jeg tror debatten som kom i kjølvannet av tvungen innføring av medisinfrie tilbud i 2016 kunne fortonet seg annerledes om psykiatrien hadde vært villige til å inngå i en konstruktiv dialog omkring individualiserte behandlingstilbud på et tidligere tidspunkt (jvf. oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdirektoratet i 2010). Innføringen kom i stedet som en varslet overraskelse på flere av oss.

Er mangelen på kollektivt ansvar en av utfordringene når det dreier seg om å danne en felles forståelse og finne løsninger vi kan enes om? Dette kan sikkert diskuteres, men det har slått meg hvordan det kollektive ansvaret ofte pulveriserer også innad og mellom helsetjenestene. Vi kan ikke bare skylde på New Public Management, selv om jeg personlig ikke har mye godt å si om den modellen. Identitet med profesjon, teoretisk retning eller organisasjon er også faktorer som bidrar til å redusere viljen til samarbeid og et samlet fokus på å forstå og hjelpe pasienten hele veien gjennom systemet. Dette problemet har dessverre en lengre historie enn New Public Management.

Det er på tide å snakke åpent om utfordringene rundt kunnskapsgrunnlaget for fagfeltet vårt i et mer moderat debattklima.

Rose, som også er leder av the Neuroscience and Society Network, og jobber for å fremme samarbeid mellom samfunnsvitenskapene og nevrovitenskap, avslutter med noen klare utfordringer; Kan psykiatere lede endringer i politikk og praksis rundt psykofarmaka? Kan psykiatere spille en mer progressiv rolle når det gjelder å kartlegge hvilke typer samfunn, politikk og praksis som er nødvendige i møtet med den globale transformasjonen av de demografiske sosiale, politiske og etiske utfordringer vi står overfor?

Min umiddelbare reaksjon var et hjertesukk: Hva forventer han innenfor de smale rammene vi har? Likevel, det er på tide å snakke åpent om utfordringene rundt kunnskapsgrunnlaget for fagfeltet vårt i et mer moderat debattklima. Hva tror vi på, hva tror andre på, hvordan styrker vi hverandre i målsettingen om å skape en samlet psykiatri som bygger på flere sannheter?

Vi er dessverre sjelden bedre enn det systemet vi jobber i. Det fordrer at vi frigjør tid til å legge til rette for gode prosesser og diskusjoner. Og bevilgende helsemyndigheter og finansieringskilder for forskning må se kompleksiteten i fagfeltet og legge til rette for det arbeidet som bør gjøres, også når det er vanskelig og tidkrevende.

Kristin Lie Romm

Du har nå lest en gratis smakebit fra Morgenbladet. Vil du ha mer godt lesestoff? Vi har inntil 40 prosent rabatt for nye abonnenter. Bli abonnent
Annonse

«Jeg ser behov for å korrigere de groveste misforståelsene om statens eierutøvelse.»
«Arbeidslivet trenger tilstedeværelsen av mennesker som av og til trenger litt ekstra støtte.»
«Denne forestillingen om at en minoritet forstiller seg, er avgjørende, og farlig.»
«Større studier er i gang og vil muligens føre til godkjennelse av MDMA i 2021.»
«Myndighetene må legge til rette for at utenlandske studenter kan forfølge karrieremuligheter i Norge.»