Annonse

Annonse

00:00 - 06. januar 2017

Sex, piller og moral

Til tross for at den effektivt forebygger hiv, har den nye pillen vist seg å bli svært omstridt, også blant skeive. Hvorfor det, spør Ketil Slagstad.

Beskyttelse: Hiv har gått fra å være en dødelig sykdom til en kronisk tilstand med normale livsutsikter, men sykdommen er like fullt omsluttet av skam. I homoseksuelle miljøer er spørsmål om løssluppenhet og moral blitt trukket inn i diskusjonen om forebyggende medisin. Foto: Jacob Aue Sobol/Magnum Photos/NTB Scanpix

Pille mot hiv

  • Menn som har sex med menn er overrepresentert i hiv-statistikken.
  • Preeksponeringsprofylakse (Prep) er en ny og effektiv forebyggende medisin mot hivsmitte.
  • Mottagelsen av pillen har vært blandet, også i homoseksuelle miljøer, som særlig er blitt rammet og definert av hiv-epidemien siden 1980-tallet. 

De siste årene er mellom 220 og 250 personer i Norge årlig blitt diagnostisert med hiv. I underkant av hundre av disse er menn som har sex med menn (MSM), en gruppe med en relativt sett betydelig overrepresentasjon. I mange høyinntektsland har hivepidemien vist en nedadgående trend de senere år, unntatt i denne gruppen. Derfor er spørsmålet om forebygging blant MSM spesielt viktig.

 

Holdningsskapende kampanjer og satsning på kondom har vært bærebjelker i det norske forebyggende arbeidet mot hiv blant MSM siden 1980-tallet. Internasjonalt er dette i endring. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler nå at personer med høy risiko for hiv-smitte, deriblant grupper av MSM, bør tilbys medisinen preeksponeringsprofylakse (Prep). Det så langt eneste utforskede og godkjente preparatet på det internasjonale markedet selges under navnet Truvada. Brukt forebyggende virker Truvada ved å forhindre at en eksponering for viruset utvikler seg til en manifest hiv-infeksjon. I oktober i fjor kom anbefalingen fra Helsedirektoratet om å innføre Prep i Norge, den har Helse- og omsorgsdepartementet besluttet å følge.

 

Prep har vært omdiskutert i medisinske miljøer, av flere grunner. Medisinen er kostbar – en dagsdose koster 200 kr – altså over 70 000 kr i året. Prisen må veies opp mot kostnadene man kan spare ved å forebygge ett tilfelle av hiv, hvor rene medikamentkostnader i dag ligger på rundt 100 000 kroner. Analyser tyder på at tiltaket er kostnadseffektivt. Men prioritering av kroner i helsetjenesten er vanskelig, nettopp fordi det forutsetter nedprioritering av andre gode tiltak. I tillegg har Truvada flere potensielle bivirkninger. Det er altså helt vesentlig å rette tiltaket mot personer med høy risiko for å kunne rettferdiggjøre det.

 

Et vanlig argument mot offentlig finansiering av Prep er at det allerede finnes et rimelig prevensjonsmiddel mot hiv, nemlig kondomer, og at myndighetenes oppgave primært må være å prioritere tiltak som kan øke kondombruken. Motsatt kan man hevde at Prep griper rett inn i kjerneoppgavene til medisinen, nemlig å forebygge sykdom, og at det snarere må sammenlignes med andre forebyggingsstrategier, som for eksempel vaksinasjon.

Kan man forvente at menn som har sex med menn skal være flinkere til å bruke kondom enn andre deler av befolkningen?

En relevant bekymring er om Prep vil føre til redusert kondombruk, som igjen vil kunne lede til en økning i andre seksuelt overførbare infeksjoner, for eksempel klamydia, gonoré og syfilis. Her er forskningen sprikende. På den annen side: Statens legemiddelverk gikk nylig ut og anbefalte langtidsvirkende prevensjon – for eksempel p-stav og hormonspiral – til unge jenter, for å forebygge uønskede svangerskap. For denne gruppen har man altså trukket lærdom av at kondom ikke er det sikreste prevensjonsalternativet. Kan man forvente at MSM skal være flinkere til å bruke kondom enn andre deler av befolkningen? Og hvor ofte trekkes seksuelt overførbare infeksjoner inn som et motargument for å gi kvinner tilgang til hormonelle prevensjonsmidler (som kun beskytter mot uønsket graviditet)?

 

I Norge har det kun vært enkelte ansatser til diskusjon om Prep. I USA har spørsmålet om hvem som skal ha tilgang til medisinen stått sentralt: Afroamerikanere og transkvinner er overrepresentert i hiv-statistikken, mens Prep har vært forbeholdt privilegerte med god helseforsikring (les: hvite menn). Den diskusjonen griper inn i spørsmål om diskriminering, rasisme og ulik tilgang til helsetjenester. Men Prep har også vært omdiskutert i homoseksuelle miljøer, hvor spørsmål om ansvarlighet, løssluppenhet og moral er blitt trukket inn. Til tross for at forebyggingen er effektiv, har Prep vist seg å bli svært omstridt, også blant skeive. Hvorfor det?

 

Det er avgjørende å skue til hiv-epidemien for å forstå hvordan det var å vokse opp som homofil etter 1980-tallet i den vestlige verden. Retten til å ha sex – gjerne mye og fri sex – spilte en viktig rolle for frigjøringen til lhbtq-bevegelsen (lesbisk, homofil, bi, trans, queer) fra slutten av 1960-tallet og frem til aids-bølgen på 1980-tallet. Rettighetsarbeidet kan ikke sees løsrevet fra den potente rollen sex spilte i kampen mot en heterosexistisk og patriarkalsk undertrykkende samfunnsorden, og aktivister gikk langt i å bruke sex eksplisitt i kampen. Slik kunne «rimming» – oral-anal sex – løftes opp som en «revolusjonerende handling». Da hiv kom, var det ikke bare en katastrofe for den enkelte som ble rammet, det var en katastrofe for en hel kultur.

Angsten for hiv stikker som et sår dypt inn i homokulturen. Man skal ikke undervurdere det frigjørende potensialet som ligger i muligheten for å kunne nyte sex uten angst for å bli hiv-smittet, slik flere homofile menn uttrykte det i en artikkel i New York Times i 2014. Prep griper inn i den enkeltes liv, men også i et slags kollektivt aids-traume.

 

Mange har sammenlignet Prep-pillen med p-pillen, ikke bare fordi begge kan gi beskyttelse mot henholdsvis hiv og uønsket svangerskap, men også fordi begge muliggjør kontroll over eget sexliv. P-pillen ga kvinnen kontroll over barneproduksjonen, og var historisk sett sentral for kvinners inntreden på arbeidsmarkedet og for endring av kjønnsrollemønstre. Selv om det er omdiskutert om p-pillen i seg selv var katalysator for kvinners seksuelle frigjøring, ga den utvilsomt kvinnen selv kontrollen over prevensjonsmidlene – til forskjell fra kondomet. Analogien til den passive parten i en seksuell relasjon blant MSM er slående. Prep har på den måten et myndiggjørende potensial.

 

Langversjonen

En lengre versjon av essayet er trykket i siste utgave av Nytt Norsk Tidsskrift.

Enkelte homofile har hevdet at medisinen Truvada legitimerte «ansvarsløs» adferd, der målet var «barebacking» – intensjonell ubeskyttet analsex. «Truvada-hore» ble et nytt skjellsord. Kritikken kan sammenlignes med mottagelsen av p-pillen i USA på 1960-tallet – en moralsk panikk for at pillen skulle lede til promiskuitet. Enkelte homoaktivister uttrykte bekymring for at medisinen ville føre til redusert kondombruk. Dette ble oppfattet som historieløst og lite respektfullt overfor dem som har dødd av aids. Den legendariske amerikanske hiv-aktivisten Larry Kramer sa det slik: «You’re taking a drug that is poison to you, and it has lessened your energy to fight, to get involved, to do anything.»

Kramer kritiserte hva han oppfattet som en dreining i homomiljøet bort fra aktivisme, kamp mot stigmatisering og for like rettigheter, til en sentrering rundt egen nytelse. Bekymringen for en varig kollektiv svekkelse i homomiljøets motstandskraft i kampen mot epidemien ble særlig fremmet av homofile menn som selv opplevde aids-tragedien på nært hold. Lærdommen fra homoaktivistene minner oss på hvor viktig kollektivismen har vært for homobevegelsen og arbeidet mot hiv. Oppfordringen til MSM om å ta Prep kan imidlertid også forstås som en videreføring av denne fellesskapstradisjonen, som en slags kollektiv forpliktelse.

 

Lhbtq-bevegelsen har historisk sett, i det minste i USA, hatt et ambivalent forhold til skolemedisinen, helsemyndighetene og legemiddelindustrien. På den ene siden har det vært en aktiv kamp mot psykiatrien for å fjerne homofili fra diagnosemanualene og for tilgang til behandling for transpersoner i helsevesenet. På den andre siden har man søkt sammen med myndighetene i folkehelsearbeidet mot seksuelt overførbare infeksjoner og hiv, for tilgang til hivbehandling og hepatitt B-vaksinering. I Norge har hiv-forebyggingspolitikken blant MSM i stor grad hentet sin legitimitet i brukerorganisasjonene og miljøene selv, fra 1980-tallet til nå. Samarbeidet helt tidlig på 1980-tallet var preget mer av tillit enn skepsis, noe som satte det norske arbeidet i en særstilling internasjonalt.

 

Kritikere har ment at Prep representerer en slags remedikalisering av den homofile kroppen. Jeg mener det er mer relevant å diskutere medi­kaliseringsbegrepet i betydning av at man i hiv-forebyggingsarbeidet har sett en dreining vekk fra mer sosiale prevensjonsstrategier, som forebyggingskampanjer og distribusjon av kondomer, til biomedisinske tiltak som Prep og tidlig behandling av nysmittede. Det er viktig å være kritisk til parolen «Prep som fritt valg for den enkelte», forstått som en individualisering av forebyggingsarbeidet. Det minner oss på at også biomedisinske intervensjoner må rotfestes i de miljøene de skal virke i, og fortsatt må følges av en bred sosial strategi i forebyggingsarbeidet.

 

Underteksten er at det er uforståelig at «opplyste mennesker» velger å ha kondomfri sex.

Både i USA og i Norge har hiv-forebyggingsdebatten dels vært moraliserende. En norsk lege har for eksempel i Tidsskrift for Den norske legeforening krevet «en holdningsendring» blant MSM, gitt det «uforståelige» i at opplyste menn velger å ha sex uten kondom. Det er blitt krevet at vi må slutte å være redd for å stigmatisere grupper ved å unnlate å kalle kondomfri sex for det det er (les: ansvarsløs adferd). Underteksten er at det er uforståelig at «opplyste mennesker» velger å ha kondomfri sex. Kan det være andre grunner enn «uansvarlighet» til at risikoen for hiv fortrenges eller skyves i bakgrunnen, til at andre hensyn får forrang?

En faktor som har vært underbelyst i forskning på MSM, er intimitet som motivasjonsfaktor for å droppe kondomet, altså at sex uten kondom oppleves som mer intimt. Et annet spørsmål er om selve ideen om å utvikle et prevensjonsmiddel som ivaretar menneskers behov for nytelse i hiv-æraen i seg selv kan virke provoserende. Ved å innrømme at man kan ha nytte av Prep, signaliserer man samtidig enten at man foretrekker sex uten kondom eller at man ikke er ufeilbarlig, og at kondombruken kan glippe. Begge deler kan være forbundet med skam, og kan potensielt formidle urenhet eller skjødesløshet. Kondomet kan slik forstås som en barriere i utvidet forstand, som ikke bare har holdt homofile i live, men også beskyttet mot sosialt forfall – et symbol på renhet, «ansvarsbevissthet», at man ikke er løssluppen. Kan MSM som gruppe ha hatt et spesielt behov for å fremstå som moralsk plettfri, «ren»? Muligens kan dette knyttes til en kollektiv skamfølelse både over å ha ikke-heterofil sex og å være medlem av en gruppe som i så intim grad har vært knyttet til hiv-epidemien. Kan det tenkes at ønsket om å fremstå som «normal», forstått som å passe inn i et heterofilt verdensbilde, kan ha gjort det ekstra viktig ikke å fremstå som «uansvarlig»?

 

Vi har fortsatt en hiv-epidemi i Norge, over tretti år etter at hiv kom til landet, og vi har utfordringer med å beskytte subgrupper mot smitte. En fremtidsrettet forebyggingsstrategi bør ikke hvile på ett virkemiddel alene, men på et knippe av tiltak der Prep bør ha sin plass. Den til dels moralistiske mottagelsen kan ikke forstås uten å innreflektere i hvilken grad hiv har vært formgivende for hva det vil si å være homofil siden 1980-tallet i den vestlige verden. Hiv har nok i stor grad samlet homobevegelsen, og muligens har viruset fungert som katalysator for etterapningen av en heterofil livsstil, der monogamiet skulle beskytte mot undergangen. Kondomet har ikke bare vært livreddende, men er også blitt symbolbærende for forestillinger om ansvarlighet og renhet. Likevel har hiv grepet inn i seksualitetene – hvordan man har sex – og beredt grunnen for en særegen kulturell angst. Hiv har gått fra å være en dødelig sykdom til en kronisk tilstand med normale livsutsikter, men sykdommen er like fullt omsluttet av skam.

 

Allerede ser vi tendenser til at Prep åpner for bevisstgjøring og diskusjon om sikrere former for sex, for eksempel på hook-up-appen «Scruff», der «Prep som prevensjon» er et valgalternativ på brukerprofilen. Nye biomedisinske teknikker som Prep kan virke frigjørende – for den enkelte og for samfunnet. Samtidig må vi ikke glemme lærdommene fra hiv-historien om at forebyggingsarbeidet må forankres i brukerorganisasjonene og miljøene selv.

Annonse

Mer fra Ideer

«Å sverte, latterliggjøre eller true istedenfor å diskutere sak, er velkjent taktikk.»