---
Les innleggene i debatten om pakkeforløp:
Likeverd på samlebånd
Bedre med pakkeforløp enn selvstandardisering
Psykiatriske behandlingspakker: Erfaringer fra Danmark
Ikke likt, men like godt
Det er greit å ta feil
Helseministerens uforstand
Psykoterapiforskningen støtter ikke pakkeforløp
Likeverdets dialektikk
Psykiatri, struktur og prosess
---
I debatten om «pakkeforløp» i psykisk helsevern er det Henrik Vogt & Andreas Saxlund Pahle som hittil har bidratt med det mest spissformulerte innlegget («Likeverd på samlebånd», Morgenbladet 11. september). Som psykiater gleder det meg at to allmennmedisinere viser slik interesse for vår hverdag. Likevel blir jeg sittende med en uro både over det som blir sagt og det som ikke blir sagt. Dessuten en opplevelse av avmakt.
Dette til tross for at dilemmaene som skisseres, er helt sentrale: en diagnostikk bare løselig forankret i det kliniske uttrykket, et konglomerat av behandlingsformer med svak effekt-dokumentasjon, en praksis som i uvanlig grad har unndratt seg innsyn. Den enkelte behandler står, som helseminister Bent Høie påpeker (Morgenbladet 18. september), svært fritt i å velge intervensjoner og behandlingslengde. Denne type subjektivitet er kanskje i tråd med hippokratiske idealer om hjelpevirksomhetens essens, men medfører stor variasjon i hva som tilbys den enkelte pasient. For en offentlig helsetjeneste med «likeverd» som en eksplisitt forventning, er dette problematisk.
Kanskje er det flere enn meg som kvier seg for å bevege seg inn i et terreng hvor nøkkelbegreper allerede er utstyrt med selvskudd.
Og her er jeg ved min viktigste innvending mot Vogt & Pahles kronikk: de retoriske grepene. For hva oppnår de ved å koble «likeverd» med «samlebånd», bringe inn Toyotas industrielle diskurs og særlig i sin påstand om Orwellsk «nytale»? De lukker en samtale som vi sårt hadde trengt, før den har begynt. For kanskje er det flere enn meg som kvier seg for å bevege seg inn i et terreng hvor nøkkelbegreper allerede er utstyrt med selvskudd.
Forsøket på å henge seg på sommerens Skårderud-debatt gjør meg også forstemt. Kronikkforfatterne går langt i å demonisere debattredaktør i Bergens Tidende, Hilde Sandvik, med en tilsvarende idealisering av forfatter og blogger Linnea Myhre/psykiater Finn Skårderud. En type splitting som er et velkjent debattgrep, men som psykologisk anses som en av de primitive forsvarsmekanismene. Bruk av fornavnene representerer et brudd med debattdiskursen. Om dette reflekterer en alminnelig pasientdiskurs, får stå for legene «Henrik» & «Andreas'» regning, jeg merker meg at Skårderud ikke blir «Finn». Slik ugyldiggjøres en tematikk det kunne ha vært betydningsfullt å utforske.
Enda mer underlig finner jeg harselasen over Sandviks grep for å kjempe seg ut av sin lidelse, etter mitt syn på forbilledlig vis. For først når selvdestruktive tankemønstre og adferd kan skilles ut som uønskede, ja, nettopp isoleres fra identiteten, kan den sunne kjernen mobilisere til endring.
Videre ironiseres det over Sandviks ønske om symptomlette, som om «målbar behandlingseffekt» skulle være den «viktigste verdi ved terapi». Dette reiser et helt vesentlig (og litt overraskende) spørsmål: hvis ikke symptomlette, hva er da målet med terapi? Selv for et «helende mellommenneskelig forhold», forfatternes idealbilde av terapi, synes «helende» å være et relevant element.
Forfatterne presenterer videre innvendinger mot kognitiv adferdsterapi: den er veldokumentert, kortvarig, skjematisk oppbygget og mindre kontekstavhengig enn andre terapiformer. Dessuten passer den bra i «standardopplegg». Dette i motsetning til «Finn Skårderud» (en personifisering av de dynamiske tilnærmingene?): her ser forfatterne sitt håp.
Fra mitt ståsted på innsiden av psykiatrien finner jeg også denne dikotomien lite fruktbar. Vi har ingen dokumentasjon for at ulike anerkjente terapiretninger gir forskjellige behandlingsresultater. I fagfeltet avskriver vi heller ikke dokumentasjon og evidens like lettvint som kronikkforfatterne. Vi ønsker oss ikke mindre forskning, men mer. Ja visst innebærer det i sin natur en viss reduksjonisme. Alternativet er en vindmøllekamp mellom vekslende teorier, den har vi levd med i hundre år. Vi trenger ikke mer luft nå, men mer substans.
Vi trenger substans for å øke den faglige kvaliteten. Mitt arbeidssted er trolig blant dem som (sitat Vogt & Pahle) «faktisk driver helt tilfeldig». Jeg tror det gjelder flere, kanskje de fleste. Men jeg vet ikke. Vi har nemlig liten tradisjon for å sammenligne oss, og hva skulle vi sammenligne oss med? Bare de færreste måler systematisk resultatene av det de gjør, og offisielle standarder er det lite av.
Her stiller psykisk helsevern i særklasse. Ingen andre aktører i helsevesenet kan tillate seg å operere slik. Vi kan gjerne protestere mot det naturvitenskapelige positivistiske forskningsparadigmet og et diagnosesystem med pseudopresisjon. Vi kan beklage det historiske feilgrepet det kan ha vært å legge galskapen inn under medisinens hegemoni. Men det er der vi befinner oss. Vi har noen fordeler av det også: det er her pengene finnes.
I den kliniske frontlinjen kan vi fortviles over balansegangen mellom de som er innenfor og de som presser på fra utsiden. Kontroll og krav til effektivitet er ikke et Orwellsk fremtidsscenario, men vår hverdag. Og kontrollkulturen har alvorlige slagsider. Men behovet for effektivisering er det vanskelig å avvise, og danskene ligger fortsatt foran (Heinskou et al. 21. september 2015).
Et smertepunkt som ikke har blitt berørt er de privatpraktiserende med driftstilskudd, finansiert via offentlige budsjetter, men med enda større frihetsgrader. Man mer enn aner konturene av et klasseskille: dette er en utvei for de privilegerte.
Om langvarig behandling utelukkende er til velsignelse, er et annet, men minst like vesentlig spørsmål. For terapi skal ikke være en erstatning for livet. Det er de virkelige relasjonene som skal bære mening og håp. I beste fall kan vi gi en håndsrekning på veien. Men vi skal vokte oss for å overta alle livets smertepunkter, de normale livskrisene. Vi skal passe oss for å bli uunnværlige, nære oss på andres ulykke, fore egne narsissistiske behov.
Vi skal også ta konsekvensene av den dokumentasjon vi faktisk har: Noen blir bedre av vår behandling. Andre har liten nytte. Enkelte blir verre. Her kan det være på sin plass å minne om Hippokrates' kanskje viktigste bud: Non nocere: Aldri skade.
Det er her, med ankerfeste i den faktiske kliniske virkeligheten, jeg etterlyser konstruktive innspill så vi kan skape mer likeverd og mer transparens, ikke mindre.
Marianne Mjaaland er psykiater og skribent.