Hilde Sandvik startet i Bergens Tidende en noe opphetet samtale om behandling av spiseforstyrrelser i alminnelighet, og om Finn Skårderud i særdeleshet. Etter hvert har flere stemmer kommet til og det har utkrystallisert seg et ønske om å vite hva som er god behandling. Det er en svært rimelig forventning, som etter beste evne bør imøtekommes av fagfeltet.
LES OGSÅ: Intervju med kronikkforfatterne.
Kognitiv terapi virker for noen. Regionalt senter for spiseforstyrrelser ved Nordlandssykehuset (RESSP), hvor vi jobber, gir spesialisert behandling til mennesker over 18 år med alvorlige spiseforstyrrelser i Helse Nord. Mye tid har gått med til å studere forskning for å utvikle så gode retningslinjer for behandling som mulig. Kognitiv terapi for spiseforstyrrelser (CBT-E), er så langt studier hittil har vist, et førstevalg for behandling av bulimi. Derfor bruker vi CBT-E på poliklinikken på Ressp.
Vi er svært positive til CBT-E, men tror allikevel ikke at det er svaret på hvordan alle med alvorlige spiseforstyrrelser blir friske. Det vi ser i det kliniske arbeidet er at CBT-E fungerer veldig bra for mange. CBT-E innebærer imidlertid et stort fokus på atferdsendring i løpet av de 20 timer som manualen foreskriver. Mange pasienter er for redde til å gjøre de endringer som foreskrives, selv om de har et sterkt ønske om å bli frisk. Denne ambivalensen gjør at noen ikke tør starte CBT-E behandling eller ikke klarer å følge den progresjonen modellen beskriver. Dette ble eksemplifisert gjennom Linnéa Myhres historie. Selv om CBT-E har vist seg å ha god effekt i poliklinisk behandling av bulimi, er det bare omtrent halvparten som blir helt friske ved bruk av denne metoden. Vi ser også at mange med alvorlige spiseforstyrrelser har annen samsykelighet i tillegg. I møte med disse menneskene må vi ofte lage et mer individuelt tilpasset behandlingsopplegg.
Evidensbasert kunnskap. Ved gjennomgang av forskningslitteraturen ser en at det finnes svært lite evidensbasert dokumentasjon på hva som virker av behandling for anoreksi. Det utarbeides nå nye nasjonale retningslinjer i Norge og det finnes lite evidensbasert kunnskap og bygge på.
Hva skal man så gjøre med et fagfelt som i stor grad mangler denne type evidensbasert kunnskap? Svaret på dette, slik vi ser det, er å fremme fagutvikling og prøve ut ulike faglige modeller. Denne fagutviklingen må selvfølgelig bygge på allerede anerkjente teorier og behandlingsmetoder. Spiseforstyrrelser er både unike og like andre psykiske lidelser. Ofte finnes en underliggende problematikk med tilknytningproblemer, dårlig følelsesregulering og mangelfull selvutvikling. Dette er generelt for mange psykiske lidelser, og det er lang tradisjon på å behandle med ulike former for psykoterapi. Det unike ved spiseforstyrrelser er at en også i behandling må inkludere symptomarbeidet og de somatiske komplikasjonene som ofte oppstår som følge av lidelsen. Det er derfor ofte nødvendig med kombinasjonsbehandling.
Kvalitetssikring og forskning har stått sentralt for fagmiljøet i Norge og for RESSP. Like før ferien fikk vi godkjente Helsedirektoratet et nasjonalt register for spiseforstyrrelser. Så vidt vi kjenner til blir dette det første nasjonale registeret innen psykiske lidelser. Databehandlingsansvaret for dette kvalitetsregisteret er lagt til Nordlandssykehuset HF og RESSP, og skal på sikt inkludere alle behandlingsenheter som behandler pasienter med spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten. Vi håper snart å kunne gi bedre svar på spørsmålet: virker det vi gjør?
Mentaliseringsbasert terapi i sengepost – et eksempel på fagutvikling. En rød tråd i vårt døgntilbud er mentaliseringsbasert terapi. Klinisk praksis har vist at dette fremmer en god terapeutisk holdning til våre pasienter og en god holdning personalet i mellom. Det oppstår ofte mange dragkamper mellom en med spiseforstyrrelser og dens hjelpere, når vi prøver å formidle det uomtvistelige faktum at måltider og vektoppgang (for undervektige) er nødvendig. Det er en del av lidelsens natur at mat og vektoppgang er umåtelig skremmende. Det å bygge nok tillit til at den som er syk kan stole på oss, og tåle måltider og vektoppgang, ser vi som en hovedutfordring i behandling av alvorlige spiseforstyrrelser. Dette gjelder selvsagt i enda sterkere grad når behandling skal gis under tvunget psykisk helsevern. For å lykkes med dette, uten å havne i krig med pasientene, har mentaliseringsbasert terapi vært til stor nytte for oss. Vi har over tid hatt videreutdanning og veiledning i fra Finn Skårderud og Bente Sommerfelt fra Institutt for Mentalisering. Våre erfaringer med dem som fagpersoner har vært utelukkende gode. Vi har opplevd at de har et utrettelig engasjement for pasientgruppen og en stor faglig dybde.
Et uttalt fokus i behandlingen er å redusere undervekt og kompenserende strategier som for eksempel oppkast. Vi vet fra forskning at de som kommer seg opp i normal vekt har bedre prognoser på sikt, enn de som avslutter behandling mens de enda er undervektige. Derfor er reernæring og vektnormalisering av høy prioritet. Over det siste året har våre undervektige pasienter gått opp i gjennomsnitt 0.6 kg per uke. Men for å bli frisk av en spiseforstyrrelse er det ikke tilstrekkelig å spise eller gå opp i vekt. Man må også jobbe med de underliggende årsakene til spiseforstyrrelsen. Dette gjør vi gjennom individualterapi, miljøterapi, familieterapi og gruppeterapi. Vi jobber også med kroppen gjennom ulike tilnærminger.
Spiseforstyrrelser rammer ikke bare den som blir syk. På sidelinjen står ofte en redd og avmektig familie som også trenger hjelp. Familien utvikler ofte destruktive samhandlingssmønster pga angsten for sykdommen og disse destruktive mønstrene kan virke opprettholdende på spiseforstyrrelsen. Om familien får hjelp til å håndtere sin frykt og usikkerhet, kan de i stedet bli en ressurs i tilfriskningsprosessen. Det er viktig å trekke inn familien selv om pasientene er voksne og vi tilbyr multifamiliegrupper hvor flere familier deltar sammen over ett år. Dette tilbudet har deltakerne gitt gode tilbakemeldinger på og vi ønsker nå å evaluere det ved hjelp av både kvalitative og kvantitative metoder.
Veien videre. Vi som arbeider med spiseforstyrrelser må jobbe sammen for å finne den aller beste behandlingen for denne svært alvorlige lidelsen. Det krever at vi er ydmyke, lydhøre og interesserte i både pasienters, pårørendes og kollegaers perspektiv. Vi må fortsette å utforske hvordan kognitiv terapi for spiseforstyrrelser kan hjelpe enda flere, og samtidig utforske andre modeller for behandling. Vi må også være åpen for muligheten for at spiseforstyrrelser er et symptom på ulike lidelser som krever ulik type tilnærming i behandling.
Vi må tåle at de som er berørt ønsker å se tall på at den behandlingen vi gir har effekt. Vårt ønske er å være åpen på hva vi vet, hva vi ikke vet, hva vi gjør, og om det virker. Vi tror ikke at vi kommer dit at vi kan sette to streker under svaret på hvordan alvorlige spiseforstyrrelser bør behandles. Så lenge relasjon og behandlingsoptimisme er viktige faktorer i terapi, ser vi det som et gode at det fins et mangfold i den behandlingen som blir gitt.
Vi håper at fagfolk, pårørende og pasienter kan møtes i konstruktive meningsutvekslinger rundt hva som er god behandling, der sak og ikke person står i fokus.
Silje Fredheim
Seksjonsleder/Psykologspesialist, Regionalt senter for spiseforstyrrelser, Nordlandssykehuset
Mildrid Valvik
Psykologspesialist, Regionalt senter for spiseforstyrrelser, Nordlandssykehuset