«Behandling i dagens offentlige psykiske helsevern preges av et ønske om rask symptomreduksjon.»
PSYKIATRI
I Morgenbladet 14. juni kom professor i psykiatri Sigmund Karterud med et tilsvar til psykologiprofessor Tor Johan Ekelands påpekning av biomedisinsk grunnsyn og subjektivitetens trange kår i psykiatrien. Ekeland slår inn åpne dører, hevder Karterud, og mener at norsk psykiatri verken er preget av biomedisin eller splittelse.
Ekeland etterlyser tilnærminger hvor fenomenene forstås innenfra i lys av subjektets erfaring. I motsetning til Karterud opplever vi dette ikke som «misvisende», men tvert imot som relevant og virkelighetsnært – ikke minst med tanke på den globale påvirkningskraften til den amerikanske, og nå nylig reviderte, psykiatriske diagnosemanualen DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).
Manualen var opprinnelig tenkt som et supplement til klinisk erfaring, og skulle kun inngå som ledd i en større klinisk vurdering. I praksis har imidlertid DSM utviklet seg til å bli selve «psykiatriens bibel». Manualen sies å være ateoretisk, men er i realiteten et logisk-positivistisk system hvor psykiatriske lidelser diagnostiseres gjennom å telle opp tilstedeværelsen av ytre og observerbare symptomer. Dette prinsippet er også adoptert av Verden helseorganisasjons kodeverk ICD-10, som Norge forholder seg til. Spørsmålet er: Møtes den psykisk lidende best mulig gjennom denne diagnostiseringspraksisen? Vi mener nei. DSM mangler det subjektive perspektivet, og forståelsen av hva pasienten egentlig sliter med står i fare for å reduseres.
Den biomedisinske psykiatrien prøver i sin higen etter vitenskapelig legitimitet å etterligne den medisinske modellen, men de to er egentlig ikke sammenlignbare. DSM-diagnostikken kan illustreres med at leger i somatikken kuttet ut helhetsforståelsen og sa at pasienten hadde et blodsukkerregulerings-problem, et øyeproblem og et fotproblem, i stedet for å snakke om komplikasjoner som følge av diabetes. Når fenomener kun inndeles etter sine ytringsformer, ender man opp med en fragmentert forståelse og en rekke diagnoser. En mer helhetlig forståelsesmåte derimot, rettet inn mot den underliggende dynamikk, vil kunne favne alle utslag av patologier under samme paraply i ett og samme begrepssystem.
Hvor galt det kan gå i den diagnostiske prosessen når beskrivelse ikke kombineres med forståelse, er gjentatte ganger blitt påpekt i Breivik-saken. Et annet eksempel er diagnosemanualens perspektiv på sorg. Fordi amerikanske forsikringsselskaper ikke vil betale med mindre folk har en offisiell diagnose, har DSM løst problemet ved å definere sorg med varighet over to uker som en unormal sorgreaksjon. Symptomer på sorg to uker etter at du har mistet en viktig person i livet ditt, ditt barn eller din ektefelle, er altså unormalt! Det ironiske er at mennesker intuitivt vet forskjellen på sorg og depresjon, men DSM vet det altså ikke. Fordi man har gått så langt i retning av disse kunstige ytre, observerbare diagnosekategoriene, kan ikke folk lenger unngå å se hvor absurde de er. Hvis man trekker noe så langt at konklusjonene blir absurde, vil det til slutt generere et tilbakeslag.
Et slikt tilbakeslag sees nå i form av en storstilt mobilisering mot implementeringen av DSM-5. Over 14 000 klinikere og 50 profesjonelle organisasjoner i USA, inkludert 16 avdelinger av den amerikanske psykologforeningen, stilte seg bak et åpent brev til DSM-5s utgiver, den amerikanske psykiatriske foreningen. Oppropet fikk støtte av enda skarpere kritikk fra det britiske psykologiske miljøet. Ett av de kritiske punktene er DSM-5s biologiske syn på psykisk lidelse. I tillegg har det amerikanske National Institute of Mental Health nå vendt tommelen ned for DSM, og er i gang med å utvikle en helt ny tilnærming til konseptualisering av mentale lidelser. Denne internasjonalt massive etterlysningen av en alternativ måte å kategorisere psykisk sykdom på, belyser nettopp de grunnlagsproblemer i psykiatrien som Ekeland påpeker.
Behandling i dagens offentlige psykiske helsevern preges av et ønske om rask symptomreduksjon. Faren er kortvarig effekt og svingdørspasienter. Dypere forståelse for hvordan symptomene representerer enkeltindividets måte å håndtere psykisk smerte på, har verken særlig høy status eller prioritet. Den kliniske forståelseshorisonten er rykket opp til overflaten. De rene, ukompliserte symptomlidelsene er imidlertid en sjeldenhet i klinisk praksis. Derfor er det avgjørende at behandleren besitter en kunnskap og et språk som kan romme denne helheten og bidra til å gjøre pasientens plager forståelige. Vi mener at den DSM-inspirerte biologiske forståelsesmodellen på psykisk lidelse ikke tilbyr et slikt språk.
Mulig dørene er «vidåpne» på Karteruds egen avdeling, men for den gjengse behandler og pasient oppleves de nok mer som knapt nok halvåpne.
Kristin Mack-Borander
Spesialist i psykiatri
Henrik Kamphus
Psykolog