En eller annen gang når kognitiv terapi og teori taket.
PSYKOLOGI
Morgenbladets artikkel 9. mars om «hvordan kognitiv terapi erobret psykologien» beskriver denne historien på en god, men litt begrenset måte. Jeg vil kommentere to aspekter ved historien. Det ene er hvordan psykoanalysen klarte å forspille den sterke posisjonen den hadde i årene 1950–1970 og dernest om erobringstoktet til kognitiv terapi nå er fullført.
Psykoanalysen er en storslått teori med ambisjoner langt ut over det å tjene psykologisk behandling av mennesker med psykiske lidelser. Det handlet om en nær sagt altomfattende teori om «the human mind». Det er ingen tvil om at psykoanalysen banet vei for fundamentale innsikter i sinnets vesen, men mot slutten av 1900-tallet var det som om den ikke hadde noe å gi lenger. I ettertid skal en være forsiktig med å hovere over dette. En virkningshistorie på 70-80 år er slettes ikke verst for en teori og dens praksis.
Men hva var det som gikk galt? Enkelt sagt: Psykoanalysen klarte ikke å modernisere seg. Og hvorfor ikke? Viktigste årsaker var nok motsetninger mellom teoriens (og praksisens) ufullkommenhet og den psykoanalytiske bevegelsens organisasjonsstruktur som et lukket brorskap, langt på vei avsondret fra den vitenskapelige praksis som utfoldet seg på universitetene i den vestlige verden. Denne avsondretheten har mange årsaker, men den var også begrunnet av Freud selv som nærmest offer-forklarte psykoanalysen med å si at samfunnet aldri ville kunne akseptere den fordi dens (angivelig sanne) menneskesyn var for ubehagelig. Mennesket er dømt til å bedra seg selv, og slik vil det også være i offentigheten, ifølge Freud.
Sannheten er snarere den at psykoananlysen spilte sine krefter på endeløse teoretiske debatter om sine egne spekulative begreper (libido, thanatos, eros, ødipalkonflikten, kastrasjonsangst, penismisunnelse, schizoid-paranoid versus depressiv posisjon, og så videre). Det den ikke gjorde, var å teste disse begrepene på sedvanlig vitenskapelig måte, og man var dessverre altfor sent ute med å teste effekten av psykoanalytisk praksis. Og mens psykoanalysen sto der som et permanent seminar på samme jernbanestasjon, suste det andre tog av gårde med folk som forsynte seg kraftig av det psykoanalysen lot fare med hensyn til anseelse, maktposisjoner og markedsandeler.
Den autoritære, hierarkiske og rigide organisasjonsformen til de psykoanalytiske instituttene førte selvsagt til en hærskare av dissidenter som enten ble utstøtt eller som ikke følte seg hjemme der, og disse opprettet i så å si alle vestlige land alternative institutter for psykoterapi (som i Norge). Motivene til dissidentene var nok ganske forskjellige, men gjennomgående handlet det om varianter av å «modernisere» psykoanalysen, som ikke lot seg modernisere raskt nok innenfra på grunn av det konserverende institusjonsveldet.
Aaron Beck, den kognitive terapiens far, som beskrevet i Morgenbladets artikkel, er nok den mest vellykkede dissidenten i psykoterapiens historie. Det er ingen tvil om at hans fokus på bevisst tenkning, bruk av vitenskapelige metoder, avmystifisering av psykoterapeutisk praksis og utdannelse og vektlegging av kostnads-nytte-effekter, har vitalisert psykoterapifaget og bragt mye godt med seg. Man har fått mye (amerikansk) pragmatisme. Men kanskje på bekostning av poesi. Det siste bryr nok ikke helsemyndighetene seg om. Men litt synd for en del psykoanalytikere som etter hvert føler seg mer hjemme på litteraturfestivaler enn på vitenskapelige konferanser.
Men selv om klassisk psykoanalyse har satt seg selv i bakevjen mens kognitiv terapi har fosset frem, betyr ikke dette at «kampen er vunnet». Forskjellige varianter av psykodynamisk psykoterapi er fortsatt høyst oppegående. Det gjelder den mer eklektiske varianten som kanskje de fleste bruker, men også mer spesifiserte former som korttids dynamisk psykoterapi og interpersonlig terapi. Saken er den at dysfunksjonelle tankemønstre, som er kognitiv terapis målskive nummer én, for svært mange mennesker bare er en del av en mer omfattende psykopatologi.
Kognitiv adferdsterapi har en imponerende effekt på enkelte avgrensede lidelser, som eksempelvis tvangslidelser og fobisk angst. For andre lidelser er effekten omtrent som ved eklektisk psykodynamisk psykoterapi, og for atter andre lidelser er effekten dårligere enn ved psykodynamisk psykoterapi (som emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse). I praksis viser det seg at når kognitiv terapi utvider sitt virksomhetsområde fra avgrensede psykiske lidelser til personlighetsproblematikk i mer omfattende forstand, stjeler den uhemmet fra den psykodynamiske tradisjonen. Og bra er det! En kunne ønske seg at psykodynamikere stjal like mye fra kognitiv praksis.
Det ser ut til å være noe ved omfattende personlighetspatologi i seg selv som nærmest fremtvinger en syntese av kognitiv og psykodynamisk terapi. Det er fordi denne patologien handler om noe mer enn dysfunksjonelle kognitive skjema. Det handler om dyptsittende identitetsforvirring, emosjonell forvirring med tilhørende utagering og fremfor alt om store interpersonlige problemer. Gjerne med store rusproblemer i tillegg. I praksis viser det seg at terapiformer med utspring i kognitiv adferdsterapi (eksempelvis dialektisk adferdsterapi og skjematerapi) tar opp i seg to områder som tradisjonelt har stått i sentrum for psykodynamisk terapi: 1) følelser/emosjoner og følelsesregulering, og 2) forholdet til terapeuten (overføring og motoverføring).
Som svar på de utfordringer som disse pasientene stiller, ser det altså ut som om kognitiv terapi og psykodynamisk terapi tvinges til å nærme seg hverandre. Kognitiv terapi blir mer følelsesfokusert og relasjonell, og psykodynamisk terapi blir mer kognitiv og adferdsregulerende.
Problemet for kognitiv terapi er selvsagt begrensningene som følger av betegnelsen «kognitiv». Kognitiv terapi og kognitiv teori dekker bare en del av «the human mind». En eller annen gang når denne retningen taket. Det vil ikke være mer terreng å erobre, fordi den ikke har mer å gi. Enn så lenge har den vist en evne til fornyelse. Siste skudd på stammen er metakognitiv terapi. Det gjenstår å se om metakognitiv terapi har lovet effekt. Men også her ser vi klare tegn til hybridisering. Den mest kreative varianten, som er utviklet ved «The third center for cognitive psychotherapy» i Roma, har så mange felles trekk med dynamisk psykoterapi at det er vanskelig å trekke noen grenseoppgang.
Selv om psykoanalysen er avlegs som terapeutisk teknikk for mange psykiske lidelser, skal man ikke avskrive den som en slags internasjonal tenketank som i fremtiden kan gi opphav til fruktbare hypoteser om menneskesinnet. Det er snakk om en rik intellektuell tradisjon som har oppretthold en dialog med ytterpunkter som kontinental filosofi og nevrobiologi. Det er tross alt to psykoanalytikere, John Bowbly (tilknytning) og Peter Fonagy (mentalisering), som har fremmet og testet to av de mest fruktbare hypotesene om «the human mind and self» de siste 30-40 årene.
Det er derfor for tidlig å utrope noen vinner her. Kognitiv terapi har tatt ledelsen på noen områder, men denne retningen har sine iboende begrensninger, og løpet er på langt nær kjørt. Dynamisk psykoterapi på sin side har mange uutnyttede resurser og burde kunne ta opp kampen om kostnadseffektivitet etter hvert som museumsvokterne dør ut. Det mest spennende er kanskje hvorvidt de hybride terapiformene bærer i seg kimen til en ny syntese av kognitiv og dynamisk terapi.
Sigmund Karterud
Professor i psykiatri,
Universitetet i Oslo