Diagnoser
Professor dr.med. Alf A. Dahl viser i sin replikk i Morgenbladet 4. desember med all tydelighet den nedlatenhet han selv tilla representanter for psykoterapien i sitt første innlegg (Morgenbladet 13. november). Ifølge medisineren kommer psykologene Siri Erika Gullestad og Tove Kjersti Kjølseth med uansvarlige påstander når de stiller spørsmål ved psykiatrisk diagnostikk og symptomorienterte korttidsterapier (Morgenbladet 6., 20. og 27. november).
Dette er alvorlige anklager, og fullstendig ute av proporsjon med de betraktninger Gullestad og Kjølseth har brakt til torgs. I stedet for å gå inn i en konstruktiv dialog, forsøker å Dahl å skyte kritikerne med ett skudd. Han bommer fælt og avslører sin egen utilstrekkelighet.
Gullestad pekte i sitt essay i Morgenbladet 20. november på problematiske sider ved den nye symptombaserte psykiatriske diagnostikken som er utviklet gjennom det amerikanske DSM-systemet. Dette er rent deskriptive inndelinger, utviklet primært for forskningsformål, men i økende grad brukt som basis for standardiserte behandlingsopplegg. Forbildet er den biomedisinske klassifikasjonen av sykdomstilstander, basert på en idé om sykdommer som essensielle størrelser uavhengig av tid, sted og observatør. Gullestad er kritisk til å overføre denne tenkningen til psykiske lidelser fordi den undervurderer individuell variasjon og kompleksitet. Hun stiller også det betimelige spørsmålet om hva slike diagnoser har å si for personens selvforståelse.
Dahls frenetiske forsvar av DSM bygger først og fremst på hans klokkertro på evidensbasert medisin som veien til mer effektiv behandling. Det er gjennom randomiserte kontrollerte kliniske forsøk (RCT) at den sanne effekten viser seg. Evidensbasert medisin avviser andre kunnskapskilder som upålitelige, men dette er jo en alt for snever innfallsvinkel til forskning. RCT er egnet til å vurdere effekten av farmakologisk og kirurgisk behandling, men er mindre anvendelig ved behandlingsformer hvor de behandlede er klar over hvilken påvirkning de utsettes for. RTC egner seg dårlig for å vurdere behandling av komplekse problemer, kroniske lidelser og forebyggende tiltak. En hovedkritikk mot RCT-tradisjonen er at få slike studier fanger opp langtidseffekter på helse og funksjon.
Mens Gullestad og Kjølseth er åpne for ulike behandlingstilnærminger, er Dahl bastant avvisende til psykoterapi. Ja, han går så langt som å hevde at psykoterapi kan øke sannsynligheten for selvmord ved depresjon. Som den empiriker han hevder å være, må en forvente at han kan dokumentere denne påstanden med forskningsmessig evidens. Som sosialmedisiner med kompetanse innen trygdemedisin kan jeg heller ikke finne støtte for hans påstand om at «det er gjennomdokumentert at symptomreduksjon bedrer arbeidsevnene og livskvaliteten». Dahls livskvalitetsbegrep er sannsynligvis bygget på fravær av ubehagelige symptomer og slik sett blir hans påstand delvis en tautologi. Jeg vil gjerne se den evidensbaserte dokumentasjonen på at symptomrettet korttidsterapi gir langvarig bedring av arbeidsførhet.
Den medisinske kulturen og trygdelovgivningens krav om at arbeidsuførheten skal skyldes en sykdom, fører til at symptomene får fortrinn foran en dypere forståelse av svikten i basale mentale og sosiale funksjoner. På denne måten løftes det emosjonelle aspektet ved mental helse frem. Angsten og depresjonen blir selve problemet, og løsningen ligger i å dempe symptomene. Denne symptomorienterte praksisen er ikke nødvendigvis den beste hvis målsettingen er at personen skal gjenvinne sin sosiale funksjonsevne. Det blir som å sy et sår uten å rense det i dypet.
John Gunnar Mæland
Professor i sosialmedisin Universitetet i Bergen