Diagnoser
Siri Erika Gullestad kommer med en kritikk av beskrivende psykiatrisk diagnostikk som fortjener noen kommentarer.
1) Hun hevder at diagnostikk bygger på en medisinsk modell der «behandlingen følger av diagnosen». Hun påstår at det ikke kan være slik ved psykiske lidelser, men stemmer det? Behandlingen av lungekreft kan være effektiv, uvirksom eller skadelig, og systematisk medisinsk utprøvning har gitt oss slik kunnskap. Tilsvarende ved psykiske lidelser. Ved tvangslidelse (OCD) har eksponering med responsprevensjon god effekt, mens psykoanalytisk terapi ikke har noen dokumentert effekt. Det er dette vi kaller evidensbasert medisin, som de fleste behandlere og pasienter ser som et nyttig gode. Gullestad derimot er avvisende til det, og hevder at beskrivende psykiatrisk diagnostikk er uhensiktsmessig for behandling. Utfordringen til Gullestad blir selvsagt hva hun vil foreslå isteden som er bedre? Særlig når klassifikasjon basert på formodet årsak (slik som den psykoanalytiske) manglet pålitelighet, slik at klinikerne hadde lav diagnostisk enighet. Med innføringen av beskrivende diagnostikk økte enigheten, som er forutsetningen for å dokumentere sikker viten.
2) «Klassifikatoriske systemer er normative». Ja, hvordan i all verden skal vi unngå det, når psykiske lidelser handler om normative og statistiske avvik? Er ikke psykoanalytiske diagnoser som jeg-svak eller anal personlighetsstruktur normative? Alvorlig sjenanse er typisk et avvik i kontaktevnen som er både normativt og statistisk, og som oppfyller Scaddings berømte definisjon: «En sykdom er en sum av unormale fenomener hos en gruppe levende organismer som skiller dem fra normen på en måte som gir dem en biologisk ulempe.» Sjenansen reduserer sjansen for kjæreste og forplantning.
At diagnoser ikke gir ansvarsfraskrivelse, er alkohol- og stoffmisbruk typiske eksempler på, siden det er opplagt at de som får slike diagnoser «kan noe for» problemet sitt.
3) «For å få et bilde av symptomets funksjon, og for å «forstå» pasienten, er det nødvendig med en langt mer individualisert og differensiert personlighetsbeskrivelse.» Ja, det er nødvendig at pasienten føler seg forstått og møtt for å få til en god behandlingsallianse. Det er en selvfølge for terapeuter av alle skoler, og noe psykoanalytisk orienterte terapeuter ikke er alene om. At symptomer nødvendigvis har en «funksjon», derimot, er en empirisk svakt dokumentert psykoanalytisk påstand. Effektiv symptombehandling med kognitiv terapi og atferdsterapi trenger verken funksjonsforståelse eller differensiert personbeskrivelse. Kognitive terapeuter forstår og utfordrer pasientens negative automatiske tanker, og atferdsterapeuter graderer angsten og oppfordrer pasienten til å utfordre den trinnvis. Mer trengs faktisk ikke for effektiv terapi når pasienten føler seg møtt og forstått.
4) Gullestad monopoliserer en spesiell og god «terapeutisk» forståelse til psykoanalytisk orientert terapi. Det er nokså nedlatende, siden andre terapiretninger beviselig yter forståelse god nok for effektiv helsehjelp. Særlig underlig blir dette i lys av den metodisk gode hollandske studien som sammenlignet kognitiv og psykoanalytisk orientert terapi, gitt to ganger ukentlig i tre år til pasienter med ustabil (borderline) personlighetsforstyrrelse. De som fikk psykoanalytisk terapi, droppet oftere ut av behandlingen (Arch Gen Psychiatry 2006;63:649-58). De kognitive terapeutene etablerte en klart bedre behandlingsallianse enn de psykoanalytiske, ifølge pasientene (J Consult Clin Psychol 2007;75:104-15). Den kognitive terapien var også mye mer kostnadseffektiv (Br J Psychiatry 2008;192:450-7). Signifikant større andel av pasientene ble bra («recovered») med kognitiv enn med psykoanalytisk terapi (52 prosent versus 29 prosent, p=0.03).
Funnene viser både at beskrivende diagnoser er nyttige for terapi, og at den psykoanalytiske nedlatenheten overfor andre terapiformer har lite for seg.
Alv A. Dahl
professor dr.med., spesialist på personlighetsforstyrrelser og angstlidelser.