I forbindelse med helseministerbyttet på forsommeren kom rådgiverne fra de økonomiske og medisinske fagmiljøene raskt på banen. Nye utvalg settes sammen med mål om å tenke smarte tanker om et mer effektivt helsevesen. Spørsmål som tas opp er gjerne knyttet til makronivået, for eksempel fordeling av ressurser mellom de ulike regionale helseforetakene, erfaringene med innsatsstyrt finansiering, eller hvordan man kan få til en bedre samhandling mellom de ulike nivåene (for eksempel mellom primærlege og sykehus).
Dette er alle vesentlige spørsmål som må diskuteres for å legge politiske føringer for en sunn utvikling av det norske offentlige helsestellet. Imidlertid er det (i alle fall) én vesentlig mangel med innspillene til den nye helseministeren, nemlig at de beveger seg for ensidig på et såkalt makronivå, for eksempel med vekt på regionale eller nasjonale strukturer. De er for lite opptatt av aspekter på mikronivå, for eksempel møtet mellom pasient og behandler, og hvordan forhold her legger premisser for helsevesenet.
I den nye forskningsantologien Den moderne pasienten, som jeg har vært redaktør for, benytter bidragsyterne i hovedsak sosiologiske perspektiver for å analysere forhold i det norske helsevesenet. Utgangspunktet er møter mellom behandlere og pasienter.
I avisene hører man om konkrete pasienter mest i forbindelse med løsrevne personlige historier (lykkelige eller tragiske). Innenfor store deler av helsesosiologien (også kalt medisinsk sosiologi) analyserer man derimot pasienterfaringer med den hensikt å forstå mer fundamentale prosesser innenfor forebygging, diagnose og behandling. Et mål for slike analyser er å forstå bedre hvordan pasienter og behandlere konstruerer ulike sett av premisser for helserelatert (be)handling, det vil si hvordan politiske, økonomiske, tekniske, faglige, sosiale og etiske forhold spiller inn i denne interaksjonen.
I den mer interaksjonistisk orienterte medisinske sosiologien studerer vi konkrete situasjoner der pasienter og behandlere møtes, og undersøker hvordan møtene formes gjennom forhandling, enighet, konflikt, samarbeid, maktkamp, kunnskap, usikkerhet, maktesløshet, og på bakgrunn av ulike mål og rasjonaliteter.
Et møte mellom behandler og pasient er også et møte mellom to (eller flere) mennesker som har ulike forutsetninger for møtet. Her legges grunnlaget for forskjellige valg når det gjelder behandling, for fordeling av ansvar mellom behandler og pasient, og for ulike pasient- og behandlerroller. Under de rådende økonomiske, politiske og faglige hensyn, er det disse situasjonene som danner kjernen i helsevesenets praksis. Satt på spissen, og inspirert av et såkalt sosialkonstruktivistisk perspektiv, kan vi si at det er i møtet mellom pasient og behandler at vi «gjør» helsevesen.
Forholdet mellom helsevesenet og det enkelte menneske er stadig i endring. Blant annet er en større andel av behandlingen knyttet til kroniske lidelser, og det er mer bruk av poliklinisk og dagkirurgisk behandling ved sykehusene. Som en følge av dette er det færre innlagte pasienter.
Fastlegereformen har gjort skillet mellom en pasient og en ikke-pasient diffust, ved at legen med rette vil kunne si at samtlige personer på listen er hans pasienter, selv om mange av dem aldri har vært hos legen.
Utviklingen av helserelaterte tjenester på internett og en stadig større oppmerksomhet om helse i media fører til at vi aktivt forholder oss mer til helsespørsmål, uavhengig av om vi formelt sett er i en pasientrolle i forhold til en behandler. Tilbud om screening og forskningsbaserte helseundersøkelser fører også friske mennesker inn i en slags form for pasientrolle. Hvem som er pasient og hvem som ikke er det, blir med mange slike forhold diffust.
Utviklingen vi ser er ikke spesiell for Norge, men knyttet til endringer vi finner i de fleste vestlige land: en nyliberalistisk orientering med vekt på økonomisk rasjonalitet i det offentlige, større vekt på kundeorientering (consumerism), en industrialisering av medisinen, flere tilbud innenfor komplementær (eller alternativ) behandling, en utvikling av flere typer helsepersonell og en økt tilgjengelighet til medisinsk informasjon på internett.
Poenget er uansett at utviklingen skjer i interaksjonen mellom mange forhold. Et sentralt spørsmål for den medisinske sosiologien er følgelig hvordan folks oppfatning av sykdom formes, og hvilken betydning denne oppfatningen har for utviklingen av helse og bruk av helsetjenester.
Ikke minst er man innenfor fagfeltet opptatt av å finne forklaringer på den voldsomme veksten i bruk av helsetjenester: Begrepet medikalisering benyttes om tendensen til at medisinske fag får en større rolle i samfunnet og at flere problemer defineres som medisinske. I Norge ble denne betraktningen introdusert så tidlig som i 1971 av sosiologen Yngvar Løchen i boken Behandlingssamfunnet, hvor han påpeker faren for at samfunnsproblemer i for høy grad blir individualisert når de gjøres medisinske. Når vi betrakter pasientenes plass i det norske helsevesenet, er diskusjonen om medikalisering viktig fordi den definerer rammen for mulige pasientroller.
I boken Den moderne pasienten analyserer vi hvordan større vekt på forebygging og risikotenkning, større vekt på kundeorientering og markedstenkning, mer kompleks kommunikasjon mellom behandler og pasient, så vel som mellom pasienter, skaper et mer ambivalent forhold mellom pasient og behandler. Likevel er det stabiliteten i (makt-)relasjonen pasient og behandler som er mest slående. Innholdet i ideen om den kunnskapsrike «ekspertpasienten» kan i mange tilfeller avkles som en i praksis irrelevant eller innbilt «opplysthet» som gjør liten forskjell innenfor det medisinske apparatet.
Også reformer som har et underliggende mål om å styrke pasientenes posisjon, tenderer til slå den andre veien og snarere å sementere det eksisterende maktforholdet.
Fastlegereformen i 2001 hadde bedre kvalitet, kontinuitet, tilgjengelighet og brukertilpasning som mål. Tromsø-sosiologen Olaug Lian har imidlertid vist at reformen snarere har innskrenket folks mulighet til å oppsøke den legen de ønsker. I byene, der det kan finnes valgmuligheter, kan man bare to ganger i året bytte lege, og vel å merke til en lege med ledig plass på sine lister. I mange kommuner finnes ikke valgmuligheten i det hele tatt, med få leger og mye bruk av vikarer. Reformen har kostet samfunnet dyrt, men neppe ført til en generell bedring for pasientene. Trenger vi flere slike reformer? Eller trenger vi andre virkemidler eller måter å tenke endring på?
Når Bjarne Håkon Hanssen og kumpaner setter ut for å forbedre forholdene i det norske helsevesen, bør de gå langt grundigere til verks enn å sette økonomer og medisinere sammen i tankesmier. Å forsøke å forstå hvilke prosesser (også på mikronivå) som gjør problemer medisinske, og mennesker til pasienter, er helt grunnleggende for en bevisst utvikling av helsetjenestene.
Aksel Tjora er førsteamanuensis i sosiologi ved NTNU og redaktør av boken Den moderne pasienten (2008).