Evidensbasert praksis
Psykologane Rolf Lindgren og Leif E.O. Kennair viser i sitt innlegg (28. september) til min kronikk (21. september) at dei har vanskar med å skilje mellom forsking og praksis. Teknokratar plar streve med slikt. Det minner meg om den ansvarlege for eit «evidensbasert» institusjonsprogram som gjekk skeis nyleg, og som forklarte misera med at det ikkje var noko gale med programmet, det var dei tilsette som var problemet.
Konseptet «evidensbasert» vart på åttitalet utvikla av idealistiske medisinarar for å redusere gapet mellom forskingsfronten og lærebøkene i legeutdanninga. Ein god idé. Nokre tiår seinare konstaterer eg at fleire av idealistane fortvilt prøvar å tilbakekalle det heile det var ikkje slik dei hadde meint det. Problemet er nemleg at konseptet i mange land er i ferd med å byråkratisere medisinen, redusere fleksibiliteten som er nødvendig for individuell tilpassing av behandling, og forskyve ressursbruken frå kompliserte helseplager der det ikkje finst særleg eintydige evidensbaserte svar (og det er ganske mange) til dei «trygge» behandlingane. Mitt enkle poeng er dette: kor vidt eit tiltak som er utprøvd i kontrollerte gruppedesign kan fungere som standard tiltak i praksis, er eit empirisk spørsmål. Kart bør prøvast i terrenget. At Lindgren og Kennair gjer dette til eit spørsmål om vitskap eller ingenting, viser kor lite kunnskap dei har om sosiale prosessar.
Helst vil dei misjonere for kognitiv atferdsterapi (CBT) som altså handlar om systematisert common sense for å endre folks tankemønster, med andre ord noko som kan grunngivast omgrepslogisk, slik Lindstad (5. oktober) peikar på. Eg har ingenting imot CBT eller andre «evidensbaserte» metodar. Problemet er dette: Heilt sidan Smith og Glass sin studie i 1977 har det blitt akkumulert ein overveldande empiri som viser at psykoterapeutiske metodar ikkje har spesifikke verknader, at metodane stort sett er ekvivalente, og at metoden aleine forklarer svært lite av den terapeutiske verknaden. Det er faktisk slik at terapeuten og pasienten si tru på metoden forklarer langt meir. Summen av det heile handlar om at metodane fungerer som kommunikative strategiar. Eit godt utgangspunkt for skreddarsaum, men dårleg tilpassa evidenskonseptet sine ambisjonar om konfeksjon og «standard treatment». Dei aktuelle profesjonane har store vanskar med å ta denne empirien inn over seg, truleg fordi den ikkje passar med eiga sjølvoppfatning. Det er også blitt eit stort problem i «evidensforskinga» at mykje av den ikkje lenger er kritisk og uavhengig, men kontrollert av profesjonsdisiplinane og leverandørindustrien.
Lindgren og Kennair spør meg kva god forsking er. I tillegg til å vere uavhengig, bør første krav vere at ein ikkje nyttar forskingsmetodar som gjer vald på dei fenomena ein skal studere. Deretter at ein respekterer terrenget (empirien) meir enn kartet. Psykoterapi som praksis handlar om eit kommunikativt «terreng» som oppfører seg annleis enn kausale prosessar i naturen. Å blande dette saman er positivismen sitt klassiske kategorimistak. Til slutt: Lindgren og Kennair syns det er pussig at eg bekymrar meg for at den evidensstyrte industrialiseringa i helsevesenet kan føre til at billegare teknikarar tek jobben frå psykologane og legane. Dei synest visst dette er ei strålande utvikling, og har altså ikkje skjønt at det er pasientane det handlar om. Korleis skal pasientane sin autonomi og rett til medbestemming kunne bli ivareteken av «skreddarar» som kan å sy, men ikkje å ta mål? Vår behandlingshistorie viser dessutan at fjernstyring av tiltak utøvd av aktørar utan personleg ansvar og kunnskap for det dei gjer, er farleg (jf. Gro-saka). Av dette bør vi ha lært at i menneskebehandling må etikken komme før evidensen.
Tor-Johan Ekeland
Professor