Tilfellet Anders Behring Breivik demonstrerer betydningen av å oppdage sykdom tidlig og av god psykiatrisk diagnostikk. En tidlig diagnose kan forebygge mange av de uheldige konsekvensene en psykose kan ha for et ungt menneske.
For Behring Breivik kan psykosediagnosen være avgjørende for om han skal sone eller underlegges tvungen behandling. Ifølge «det medisinske prinsipp», som er gjeldende i Norge, kan man ikke dømmes til fengsel eller forvaring dersom man var psykotisk på tidspunktet for de straffbare handlingene. Siden drapene ble begått av en som var bevisst at handlingene var straffbare, ville gjerningsmannen blitt dømt dersom «det psykologiske prinsipp» var gjeldende.
I og med at Behring Breivik skal dømmes etter gjeldende rett, vil diagnostikkens kvalitet avgjøre soningsformen. Selv om retten bestemmer, og ikke psykiaterne, er det lite tenkelig at retten kan avgjøre at han ikke var psykotisk. Selv om nye sakkyndige skulle komme til motsatt resultat av Torgeir Husby og Synne Sørheim, vil retten vanskelig kunne gjøre annet enn å basere seg på den erklæringen som kommer tiltalte mest til gode, det vil si den som erklærer ham for syk. Soningsformen vil derfor hvile på kvaliteten av diagnostikken, og den har vi ikke grunnlag for å ta stilling til.
Vi har imidlertid lest sammendraget i erklæringen, og gjerningsmannens sykdomsutvikling er dessverre velkjent fra vår mangeårige praksis ved psykiatrisk sykehus og med psykiatrisk diagnostikk. Psykisk helsevern har forsøkt å gjøre allmennheten oppmerksom på slike faresignaler: Et ungt menneske trekker seg tilbake fra sosial kontakt, utvikler sære ideer om politiske konspirasjoner om å være spesielt betydningsfull, eller å være utsatt for smitte og slutter i skole/arbeid uten klar grunn.
For familie og venner er det vanskelig å avgjøre om det dreier seg om en sykelig utvikling, og om personen trenger lege. Særlig vanskelig er det for de pårørende å ta affære overfor en myndig person som selv ikke oppfatter seg som syk, og som motsetter seg legetilsyn.
Vi har sett lignende utvikling altfor mange ganger. Når pasienten endelig er blitt innlagt, er det ofte etter flere års slit fra familiens side, med en langsom erkjennelse av at noe er fullstendig galt og deretter en kamp for å få helsevesenet til å forstå situasjonen. Før man kommer så langt, kan det ha oppstått en rekke farlige situasjoner, både for pasienten selv og andre. Disse signalene har Behring Breiviks mor og søster observert og strevet med å forstå, og vært i tvil om hvordan de skulle håndtere. Da blir det som regel til at man forsøker å hjelpe så godt man kan, og håper på at det går over. Det er bare de nærmeste som kan oppdage slike tegn, dersom pasienten isolerer seg fra andre. Men de blir dessverre ofte stående alene med sine bekymringer og tvil, slik Behring Breiviks mor gjorde.
Sammendraget beskriver imidlertid ikke noen av de mer typiske tegn på schizofreni, som å høre stemmer uten at noen er til stede, ideer om kontakt med overnaturlige krefter, om å være utsatt for stråling eller påvirkning fra radio og tv, eller at andre kan høre hva man tenker, for å nevne noen. Fordi disse typiske trekkene ikke er observert, har mange fagfolk stilt seg tvilende til holdbarheten av diagnosen schizofreni.
Hvis Behring Breivik var psykotisk, spiller det ingen rolle for det norske rettssystemet hvilken spesifikk psykosediagnose hans symptomer passer inn i, så fremt psykosen ikke skyldtes selvpåført rus.
Gjerningsmannen i «trikkedrapet» i Oslo i 2004 fikk diagnosen paranoid schizofreni. Trikkedrapet var impulsivt, og ble utført i forvirring og under innflytelse av hallusinatoriske stemmer. Drapsmannen ble funnet psykotisk i gjerningsøyeblikket og dømt til tvungent psykisk helsevern.
Ved «trippeldrapet» i Tromsø i 2009 virket også drapene umotiverte og uforståelige, og man kunne mistenke psykose i gjerningsøyeblikket. Gjerningsmannen var imidlertid ruset på cannabis, og hadde en forhistorie med psykose utløst av cannabis. Psykose utløst av selvpåført rus gir ikke straffefrihet, og gjerningsmannen ble dømt til forvaring.
Vi kan ikke av sammendraget av rapporten se om de sakkyndige i særlig grad har reflektert over Behring Breiviks bevisste bruk av anabole steroider og sentralstimulerende midler forut for 22. juli. Dette var stoffer han etter eget utsagn brukte for å bli mer aggressiv og ufølsom. Dersom Behring Breivik hadde bestemt seg for å begå terrorhandlinger lenge før han begynte å bruke disse stoffene, vil spørsmålet om rus være underordnet.
Drapene 22. juli ble ikke begått i akutt forvirring, men var planlagt over lang tid og var veloverveid og kaldblodig gjennomført. Dette gjør at mange eksperter mener gjerningsmannen ikke kan være psykotisk, men må ha en personlighetsforstyrrelse.
Mannen som ble dømt for å ha skutt og drept sin ekskone i et parkeringshus i Bergen i 2005, hadde ifølge de sakkyndige en alvorlig personlighetsforstyrrelse. Drapet syntes å ha vært nøye planlagt og gjennomført. Gjerningsmannen la stor vekt på å skjule sine spor og nektet senere ethvert kjennskap til drapet.
Dyssosial personlighetsforstyrrelse er den hyppigste diagnosen hos innsatte i norske fengsler, uansett forbrytelse. Diagnosen kjennetegnes ved manglende respekt for samfunnets lover og regler, voldelighet og mangel på anger. En beslektet diagnose er narsissistisk personlighetsforstyrrelse, som kjennetegnes ved en selvoppfatning om at man er hevet over andre, spesiell og enestående, og berettiget til særbehandling, samt manglende innlevelse i andres følelser. Har man i tillegg paranoide personlighetstrekk, øker dette fiendtligheten mot andre risikoen for vold. Drap begått av personer med slike personlighetsforstyrrelser er enten begått i sterk affekt, som hevn, i sjalusi, eller de er kaldblodig planlagt og gjennomført for å oppnå et mål for drapsmannen selv, eller som en kombinasjon av disse.
Det er liten tvil om at Behring Breivik er psykologisk avvikende, men det kan være minst fire mulige diagnostiske konklusjoner: schizofreni, vrangforestillingslidelse, alvorlig personlighetsforstyrrelse med eller uten rusutløst psykose, eller rusutløst psykose alene. De to første diagnosene vil gi straffefrihet, mens med de to siste kan gjerningsmannen dømmes til fengsel eller forvaring.
Problemet med schizofrenidiagnosen, slik den fremkommer i sammendraget, er at den er bygget på kun ett psykosetegn, nemlig vrangforestillinger, som de sakkyndige mener er bisarre. Dette er faktisk mulig innenfor diagnosekriteriene. Men en schizofrenidiagnose er oftest bygget på at pasienten har flere klare tegn på psykose, for eksempel vrangforestillinger, hallusinasjoner, følelsesutflatning og påfallende språk, det siste som tegn på tankeforstyrrelse.
En bisarr vrangforestilling omhandler oppfatninger som er utenfor det naturvitenskapelig mulige eller sannsynlige, mens en ikke-bisarr vrangforestilling er absolutt mulig, men mangler grunnlag i virkeligheten.
Bisarre vrangforestillinger kan være at andre kan høre ens tanker, at man blir frastjålet sine tanker, at en er utpekt av Gud til å herske over liv og død, eller at ens ektefelle er blitt bortført og erstattet av en robot.
Eksempler på ikke-bisarre vrangforestillinger kan være at man blir bedratt av sin ektefelle, at det foregår en politisk konspirasjon (som at norske politikere står i ledtog med muslimer for at disse skal overta Norge), at man er blitt forgiftet eller påført sykdom, eller at man blir elsket eller beundret av en berømt person. Altså forestillinger om forhold som faktisk er mulige.
En vrangforestillingslidelse er en psykose der eneste symptom er vrangforestillinger av ikke-bisarr karakter. Personer med en slik lidelse kan gjerne fungere utmerket på mange livsområder, men de har en fiks idé, som opptar dem, som de vil snakke om eller handle i tråd med. På andre områder kan de fremstå normale og være logiske i sin tenkning.
Vi har møtt en rekke slike pasienter gjennom årene, og deres sykdom har som regel bare hatt konsekvenser for den nærmeste familien, som for eksempel er blitt plaget med deres sjalusiparanoia.
Ut fra de sakkyndiges sammendrag er det bare én forskjell mellom disse pasientene og Behring Breivik: Han ble med i et internett-samfunn som ga næring til hans paranoide ideer, og som ga ham mening med livet: å bekjempe det muslimske komplottet med alle midler.
Skillet mellom paranoid schizofreni og vrangforestillingslidelse vil ha betydning for Behring Breiviks prognose og behandling, men ikke for rettens behandling av ham. Utfallet vil bli det samme: tvungent psykisk helsevern. Det kan med andre ord godt være at de sakkyndige tar feil med schizofrenidiagnosen, men dersom gjerningsmannen var psykotisk 22. juli, har de diagnostiske spissfindighetene ingen rettslig betydning.
Det er også slik at hvis man først finner at pasienten er psykotisk, vil eventuelle personlighetsforstyrrelser være underordnet psykosediagnosen. Man finner ofte at psykotiske voldsutøvere har dyssosiale, narsissistiske og paranoide personlighetstrekk. Dette er faktorer som tas med i en vurdering av risiko for fremtidig vold, men som ikke er avgjørende for diagnosen psykose eller ikke-psykose.
Pålitelighet av psykiatriske diagnoser måles ved enighet mellom uavhengige eksperter som har tilgang til de samme observasjonene og opplysningene. En psykosediagnose stilt av en trenet diagnostiker ved hjelp av egne observasjoner, strukturerte diagnostiske intervjuer med pasienten, opplysninger fra pårørende og andre kilder, har relativt høy enighet.
Enigheten synker jo mindre ekspertise klinikeren har, og jo mindre strukturert og omfattende den diagnostiske prosedyren har vært. En såkalt bottom-up diagnostisk prosess, der man tar utgangspunkt i alle tilgjengelige opplysninger fra flest mulig uavhengige kilder og så resonnerer seg frem til den mest sannsynlige diagnose ved systematisk å utelukke andre, har størst pålitelighet.
En top-down-prosess, der klinikeren tar utgangspunkt i en hypotese om en bestemt diagnose og så søker etter opplysninger som bekrefter eller avkrefter den, er minst pålitelig. Schizofrenidiagnosen spesielt, og psykosediagnoser generelt er av de diagnoser uavhengige eksperter er mest enige om. Påliteligheten av psykosediagnostikk utført etter kliniske retningslinjer er langt bedre enn for diagnostikk av mange somatiske lidelser. Ikke minst fordi psykosesymptomer er så åpenbart avvikende.
Nylig avdøde politimester i Tromsø, Truls Fyhn, var en sterk motstander av det medisinske prinsipp, som Norge er relativt alene om å følge. Han så daglig at personer som var funnet utilregnelige på grunn av psykose, begikk småkriminalitet, ordensforstyrrelse og vold, vel vitende om at det ikke ville få noen rettslige konsekvenser for dem.
Norsk psykiatrisk forening sa i en offentlig høringsuttalelse i 2009 følgende: «I dagens sosialpolitiske klima vektlegges imidlertid individets selvstendighet stadig sterkere, også hos mennesker med psykotiske lidelser […] Det kan derfor i en del tilfeller være et tankekors at pasienter med psykoselidelser er straffrie, men samtidig har full innsikt for sine lovbrudd. Man ser derfor at det ... vil være mange grunner til å reise en debatt om den uinnskrenkede anvendelse av dagens medisinske prinsipp for straffefrihet.»
Tiden for en slik debatt er kommet. Debatten vil dessverre, uansett resultat, ikke få noen følger for Behring Breivik. Ham og hans familie kan man bare ha medfølelse med. Med ham dersom det noen gang går opp for ham hva han har gjort, og med hans familie, som lever med spørsmålet om det kunne vært forhindret. For alle som er direkte berørt av hendelsene den 22. juli, og for alles rettsfølelse, ville det hatt stor betydning om det medisinske prinsipp var blitt forlatt til fordel for det psykologiske prinsipp i 2009.
Det vi også kan lære av denne tragiske saken, er å ta vår uro på alvor og søke tidlig hjelp til mennesker som viser tegn på alvorlig psykisk sykdom.
Vidje Hansen er leder av Psykiatrisk forskningsavdeling ved Universitetssykehuset i Nord-Norge og professor ved Universitetet i Tromsø (UiT). Han er mangeårig spesialist i psykiatri og rettspsykiatrisk sakkyndig.
Ingunn Skre er førsteamanuensis ved UiT og har mange års erfaring i opplæring i og forskning på psykiatrisk diagnostikk.
Ingen kommentarer