ESSAY
Hva har skolemedisinen gitt fra seg som alternativmedisinen har plukket opp? Det var spørsmålet indremedisinprofessor Stein Evensen fra Rikshospitalet stilte under et debattmøte på Litteraturhuset i Oslo i mai, med tittelen «Trenger vi alternativ medisin?». Et umiddelbart svar på spørsmålet kunne være: tid til pasienten.
Det fremstår som et tankekors at mens det tilsynelatende foreligger en sterkere anerkjennelse av psykososiale aspekter ved somatisk sykdom i medisinfaget i dag enn tidligere, gis det stadig mindre tid til å drøfte slike forhold i møte mellom lege og pasient. Dersom psykososiale aspekter er viktige for utvikling av sykdom bør de vel også tas med i bildet når behandlingen skal utformes? En tenketank ved allmennmedisinsk forskningsenhet, Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Trondheim, setter psykosomatikk i fokus, og er spesielt er opptatt av å kartlegge hva man vet om hvordan livserfaringer nedfeller seg i menneskets fysiologi. I en artikkel publisert i legeforeningens tidsskrift 7/2011, «Menneskets biologi – mettet med erfaring», skrevet av Linn Getz, Anna Luise Kirkengen og Elling Ulvestad presenteres noe man nesten må kalle et mulig nytt paradigme for medisinfaget:
«Vi vil med denne artikkelen fremheve erfaringenes betydning for helsen. Derved påpeker vi samtidig et behov for å revidere medisinens teorigrunnlag og for nødvendigheten av å integrere denne nye kunnskapen i klinisk praksis, forskning, undervisning og helsepolitikk.»
Med «denne nye kunnskapen» menes da et bredt utvalg av forskning gjort i nyere tid, som på ulike måter belyser hvordan erfaringer preger menneskets helse. Redegjørelsen for den nye kunnskapen starter ut med en drøfting av epigenetikken som nytt forskningsfelt. Epi er gresk og betyr noe slikt som «på toppen av» eller «i tillegg til», og epigenetikk referer til det som skjer på veien fra DNA-sekvens i arvematerialet og frem til biologisk funksjon, det vil si fra genotype til fenotype.
Metaforisk kan man si at mens man før forsto DNA som et sett av oppskrifter som følges til punkt og prikke, ser dagens epigenetikk den mer som en universalkokebok, der organismen kan plukke og sette sammen arvemateriale for å skape et stort antall mulige biologiske funksjoner. Forskningen som artikkelforfatterne refererer til, dreier seg om hvordan epigenetisk programmering skjer i fosterlivet og i tidlig barndom. Det er også gode holdepunkter for å hevde at programmering og omprogrammering kan skje gjennom hele livet, for eksempel i forbindelse med psykoterapi.
Artikkelforfatterne refererer konkrete områder hvor studier viser at, og til en viss grad hvordan, relasjonelle erfaringer griper inn og preger menneskers molekylærbiologiske konstitusjon. Et eksempel handler om at psykososialt stress i svangerskapet, gjennom morens produksjon av stresshormoner fra binyrene, former fosterets fremtidige regulering av de samme hormoner.
Et annet eksempel viser hvordan traumatiske hendelser i morens egen barndom kan spores i stresshormonreguleringen både hos henne selv som voksen og hos hennes barn. I begge tilfeller er reguleringen antatt knyttet til epigenetiske mekanismer. Det er da særlig stresshormonet kortisol som har vært studert.
Andre eksempler dreier seg om hvordan relasjonelle erfaringer, for eksempel taps-, trussel og avmaktserfaringer, kan måles som endret balanse i sammensetningen av immunologiske signalmolekyler i blodet, såkalte cytokiner. En slik endret balanse vil påvirke vedkommendes tendens til betennelser. Artikkelforfatterne refererer til studier som sannsynliggjør at når slike balanseendringer blir kroniske, bidrar de til utvikling av sykdommer som regnes til de store folkesykdommene: overvekt, hjerte- og karsykdommer, diabetes, KOLS og osteoporose – i tillegg til psykiatriske lidelser som depresjon, angst, adferdsforstyrrelser og rusavhengighet.
Tanken om at erfaringer og psykososiale, artikkelforfatterne kaller dem eksistensielle, aspekter har betydning for helse og sykdom er imidlertid ikke ny, noe artikkelen heller ikke underslår:
«Erfarne klinikere har nok lenge erkjent betydningen av slike grunnleggende, eksistensielle livsvilkår, men biomedisinen har manglet formelle faglige begreper som har gjort det mulig å forholde seg til denne samhørigheten på en konsistent måte.»
Her kan det imidlertid virke som om forfatterne ser seg litt blinde på sitt eget perspektiv, nemlig det molekylærbiologiske. For hvem definerer hva som kvalifiserer som «biomedisinens formelle faglige begreper» og «å forholde seg til denne samhørigheten på en konsistent måte»?
Her i Norge har vi for eksempel en lang og spesifikk medisinsk tradisjon som ser erfaringers betydning for helsen, ikke i lys av molekylærbiologiske mekanismer, men med utgangspunkt i det fysikalske. Tradisjonen, hvor psykiateren Trygve Braatøy (1904–1953) står sentralt, overlapper i dag delvis med psykoanalytisk psykologisk og psykiatrisk tenkning, delvis med den medisinske spesialiteten «Fysikalsk medisin og rehabilitering». Videre er Braatøy-tradisjonen nedfelt i faget «Norsk psykomotorisk fysioterapi» som han utarbeidet sammen med den legendariske fysioterapeuten Aadel Bülow-Hansen.
Braatøy tok medisinsk embetseksamen i 1929 og dro noen år etter til Berlin for å studere ved det psykoanalytiske instituttet der. I Berlin møtte blant annet Erich Fromm, Karen Horney og Otto Fenichel, skikkelser som senere skulle bli sentrale teoretikere i den psykoanalytiske tradisjonen. Videre ble han, i likhet med Nic Waal og Ola Raknes, to andre norske studenter ved instituttet, sterkt influert av Wilhelm Reich og hans fokus på fysikalske aspekter ved menneskets psykologiske forsvarsmekanismer.
Utgangspunktet for Reich var ifølge ham selv en observasjon av at pasienter som kom til ham med psykiske problemer, alltid hadde større eller mindre grad av utilfredsstillende muskulære spenningsforhold i kroppen. Han ble opptatt av hvordan disse spenningsforholdene påvirket pasientenes muligheter til å uttrykke følelser. Og av hvordan terapeutiske gjennombrudd, hvor fortrengte følelser som sorg, sinne eller seksuell lyst endelig kom til uttrykk hos pasienten, alltid var ledsaget av en eller annen form for muskulær avspenning.
Et sentralt fenomen, om man ikke skal si det sentrale fenomenet, Reich var opptatt av, og som også Nic Waal, Ola Raknes og Trygve Braatøy overtok interessen for, var åndedrettet eller respirasjonen. Formulert på en annen måte: Hva skjer med pusten når et menneske står overfor noe det oppfatter som en faresituasjon eller en konfliktsituasjon? Og hvorfor? Reich mente etter hvert å komme frem til at enhver form for fortrengning av konfliktrelaterte følelser hemmer de frie og naturlige respirasjonsbevegelser, en hemning som dersom den fikseres vil hindre personen i å uttrykke sine følelser også på andre områder. Derfor ble frigjøring av pusten en rød tråd i det terapeutiske arbeidet med pasienten.
Parallelt med at Trygve Braatøy utvikler sin kroppsorienterte psykoterapi på 1930-tallet får flere norske terapeuter undervisning og læreterapi av Wilhelm Reich, som bodde i Norge i årene 1934–39. Den mest kjente av disse var Ola Raknes, som ikke hadde noen formell helseutdanning, men en doktorgrad i religionspsykologi og bakgrunn som filolog. Ved siden av Raknes var Nic Waal en fremstående representant for den reichske tradisjonen. Gjennom oppbygningen av Nic Waals institutt etablerte Waal seg som norsk barne- og ungdomspsykiatris nestor i 1950-årene.
Sentralt i instituttets tilnærming til barn og unge med psykiatriske lidelser sto en egen diagnostiseringsmetode, WSP (Waals somatiske psykodiagnostikk), som var et forsøk på å tillempe Reichs klinisk observerende og manipulerende undersøkelser til en systematisk og kvantifiserbar medisinsk test.
Lignende tester har senere blitt brukt for systematisk å sammenligne ulike grupper av pasienter, for eksempel psykotiske pasienter, med friske studenter. I boken Psykomotorisk behandling. Festskrift til Aadel Bülow-Hansen fra 1982, foreligger en artikkel om systematiske studier som psykiaterne Per Vaglum og Bjørn Østberg har foretatt sammen med fysioterapeut Marit Sundsvold i annen halvdel av 1970-tallet. Studiene er basert på en systematisk test utarbeidet av Sundsvold med utgangspunkt i tidlige arbeider av Bülow-Hansen. Første setning i artikkelen lyder: «Det har lenge vært kjent at det eksisterer en sammenheng mellom muskelforhold og psykopatologi.»
At arbeidene til Vaglum, Østberg og Sundsvold bekrefter dette med statistisk signifikans, er det ingen tvil om. Nøyaktig hva sammenhengen mellom muskelforhold og psykopatologi består i, og hvilke årsakssammenhenger som finnes i dette forholdet, blir imidlertid et vanskeligere spørsmål, ikke minst fordi man raskt kommer i kontakt med filosofiske problemstillinger som angår sammenhengen mellom kropp og psyke.
Skikkelser som Wilhelm Reich og Trygve Braatøy, med massiv klinisk erfaring og som i tillegg har en gjennomtenkt filosofisk strategi, kan imidlertid driste seg til å presentere noen saklige hypoteser der mange andre velger å gå rundt grøten. I korte trekk går hypotesene ut på at sterke følelser er uløselig knyttet til muskulær utfoldelse, og at en viljestyrt holding av muskelkomplekser således kan fungere, i konfliktsituasjonen, som hensiktsmessig knebling av følelsene.
Hva har så den psykomotoriske tradisjonen å si om somatiske sykdommer? Det er skrevet en del om ulike somatiske sykdommer i litteraturen på dette feltet, men mye er fragmentarisk og handler om pasienter som oppsøker terapeuter på grunn av psykiske lidelser, og som i tillegg til psykisk bedring, opplever at også somatiske sykdommer bedres, forsvinner, eller i visse tilfeller forverres. Det mest typiske er pasienter med høyt blodtrykk som opplever at trykket normaliseres når respirasjonen frigjøres. Eller det kan være pasienter med kroniske betennelser i ulike organer, der betennelsen forsvinner når psykologisk betingede muskelspenninger som omgir organet slipper tak.
Hvilken vekt man tillegger slike enkeltstående kliniske beretninger er nok i stor grad et individuelt valg basert på en helhetsvurdering av beretterens troverdighet, ens egne erfaringer og ens teoretiske ståsted.
Et relevant spørsmål i dag er hva som skjer når relasjonen mellom lege og pasient kobles tett til på den ene siden helsebyråkratiets effektivitetskrav og på den andre siden den industrialiserte legevitenskapens norm om evidensbasering. Problemet med evidensbasering er at den favoriserer behandlingsformer som har tilnærmet identisk effekt på et stort antall enkeltindivider, på bekostning av det individualtilpassede behandlingsopplegg. Allerede i 1951 oppsummerte Braatøy denne problemstillingen treffende i boken Lægen og pasienten:
«Vi har forsømt å fremholde at «gjennomsnitt» alltid må bety «å kutte en hel og skjære en tå» i enkelttilfelle. Hvis institusjonen forbyr individuelle hensyn blir den kvalitetsfiendtlig.»
Boken ble lest i sammenheng med at Braatøy i 1952 sa opp sin stilling som leder for psykiatrisk avdeling ved Ullevål Sykehus, i protest mot noe han oppfattet som en stadig økende byråkratisering og instrumentalisering av medisinen:
«I den rivende utvikling har med andre ord de sosiale, institusjonelle og tekniske sider av helsevesen og legegjerning dominert, og forholdet pasient – læge er blitt skjøvet helt i bakgrunnen.»
Svarene på de problemstillingene Braatøy her berører, er ikke nødvendigvis entydige. Men man kan trygt si at Braatøy var forut for sin tid. Litt spissformulert kan man spørre om skolemedisinen er i ferd med å gi fra seg det forsker og allmennlegen Edvin Schei kaller selve essensen av hva medisin er, nemlig den tillitsfulle og særegne relasjonen mellom lege og pasient.
Et vesentlig spørsmål blir i så fall hvorfor denne relasjonen er viktig. De mest åpenbare, og kanskje overfladiske, svarene på dette spørsmålet er at det kan være helsebringende, på et placebo-plan, å møte et medmenneske som tar seg tid til å lytte til en, og at faktaopplysninger, nødvendige for å stille korrekt diagnose, i visse tilfeller bare kan komme frem i et slikt tillitsforhold.
Et mer dyptgående, og kanskje også mer risikofylt svar, vil være å tenke at tillitsrelasjonen er nødvendig for at legen skal kunne være en terapeut for pasienten, en som ikke bare ser lokal organpatologi og resultater av kjemiske prøver, men som søker et dypere svar på hvorfor akkurat dette mennesket utviklet sin sykdom. Og som forsøker å tilpasse behandlingen deretter.
Tore Næss er filosof og studerer nå medisin. En lengre versjon av denne teksten publiseres i siste nummer av tidsskriftet Prosa.
Ingen kommentarer