Medias oppslag om selvmord hos personer som har hatt kontakt med psykisk helsevern bærer ofte i seg en underliggende mistanke om at psykiatrien umulig kan ha gjort jobben sin, siden selvmordet har skjedd. Ofte står pårørende frem med påstander som «ble ikke hørt», «NN sa i fra på forhånd om at han/hun kunne finne på å skade seg selv». Anklagen om svikt og inkompetanse i psykiatrien karakteriserer ofte fremstillingen, implisitt så vel som eksplisitt.
Hvordan kan det ha seg at fagfolk med lang utdanning ikke klarer å oppdage noe som i ettertid virker så opplagt?
Det finnes mange veldokumenterte risikofaktorer for selvmord. I nesten alle land i verden begår flere menn enn kvinner selvmord. I Norge er dette forholdet mellom to og tre menn for hver kvinne. Slik sett har menn to til tre ganger større sannsynlighet for å begå selvmord enn kvinner.
Andre risikofaktorer er psykiatrisk sykdom (særlig klinisk depresjon), misbruk av rusmidler, brudd i viktig relasjon (særlig skilsmisse), tidligere selvmordsforsøk, og at personen har gitt uttrykk for selvmordstanker og gitt «varsler» om selvmordet.
Selvmord er heldigvis en svært sjelden hendelse og har en lav basisrate i befolkningen, i Norge rundt 12 per 100 000 innbygger. Alle som kjenner vitenskapelig metode vet at lavfrekvente fenomener, uansett av hvilken art, er vanskelige å forske på i forhold til å finne ut hva årsaken til fenomenet er, forutsi fenomenet og bevise effekten av tiltak ovenfor fenomenet.
Risikofaktorene for selvmord har lav grad av spesifisitet. Det vil si at de har lav «treffsikkerhet». Av personer som har risikofaktorene vil kun en forsvinnende liten del utføre selvmord. Selv ved en opphopning av høyrisikofaktorer vil risikoen absolutt sett være lav; i denne gruppen vil det være mange tusen personer som har risikofaktorene for hver person som begår selvmord.
Statistisk sett vil rundt 70 prosent av alle som begår selvmord ha gitt uttrykk for «varsler» om selvmordet. Dette er hendelser som for eksempel at personen har gitt uttrykk for selvmordstanker, opptatthet av testamentering, at personen gir bort viktige eiendeler og så videre – hendelser som det i ettertid er lett å se hadde sammenheng med selvmordet.
Hvorfor er det da så vanskelig for fagfolk å være «i forkant» når det gjelder selvmord? Fordi «varsler» er svært vanlig i befolkningen generelt, også hos dem som aldri vil begå selvmord! Hvilket av disse to utsagnene tror du er korrekt?:
1) De fleste som begår selvmord snakker om det på forhånd.
2) De fleste som snakker om å begå selvmord gjør det ikke.
Det første utsagnet fremstår som korrekt ut fra det som allerede er nevnt. Problemet er at også det andre utsagnet er riktig.
Flere forfattere har vært inne på at selvmordstanker kan ha en trøstende funksjon, som en slags «psykologisk sikkerhetsventil». Friedrich Nietzsche skriver at «Tanken på selvmord er en stor trøst: med den kan man kommet seg velberget gjennom mang en tung natt». Henrik Wergeland er inne på det samme når han skriver at «Dødens Arme staar jo alltid aabne».
De fleste varslene er «falsk alarm» idet de ikke vil etterfølges av et selvmord. Betydningen av varsler vil derfor være svært forskjellig alt etter hvor en står plassert langs tidsaksen. Dette kan pedagogisk sett treffende illustreres av to sirkler plassert utenfor hverandre. Dersom en ser prosessen prospektivt (ser framover) vil risikobetingelsene kunne illustreres ved en liten sirkel som inneholder kategorien «varsler etterfulgt av selvmord», omsluttet av en langt større sirkel som inneholder kategorien «varsler ikke etterfulgt av selvmord». Dette vil være perspektivet for en behandler i psykisk helsevern. Det er menneskene illustrert ved den lille sirkelen det vil være livsviktig å fange opp.
Dersom en ser prosessen retrospektivt (ser tilbake etter at selvmordet er et faktum) vil de to sirklene se vesentlig annerledes ut. Da får vi en stor sirkel (70 prosent av totalen) omsluttet av en litt større sirkel (30 prosent større). Den ytre sirkelen illustrerer de selvmordene som kom «som lyn fra klar himmel (ca. 30 prosent), hvor det ikke var forutgående varsler, mens den indre sirkelen illustrerer de tilfellene hvor varsler ble etterfulgt av selvmord (ca. 70 »). Derfor blir det prospektive og det retrospektive perspektiv på selvmord så forskjellig.
Som Søren Kierkegaard sa: Livet leves forlengs og forstås baklengs! Den samme logikken gjelder også andre risikofaktorer, for eksempel psykiske lidelser. Mange av dem som tar livet av seg har en diagnostiserbar psykisk lidelse, mens de fleste personer som har en psykisk lidelse ikke tar livet av seg.
Vårt samfunn har generelt urealistiske forventninger til hva psykiatrien kan utrette, samtidig som et psykologisk og psykiatrisk perspektiv på menneskelig atferd blir stadig mer utbredt. Disse urealistiske og forenklede forventningene faller særlig uheldig ut når det gjelder noe så alvorlig og komplisert som selvmord. Samfunnet aksepterer i langt mindre grad at mennesker dør av selvmord enn av kreft, selv om alt har vært forsøkt for å hjelpe dem.
Onkologer slipper stort sett å bli uthengt i pressen, mens psykiatere og psykologer langt oftere blir det når pasienter dør. Selvmord kan betraktes som et dødelig utkomme av for eksempel klinisk depresjon, selv om man også skal være forsiktig med å overanvende et medisinsk perspektiv på selvmord.
Psykiatrien må prioritere selvmordsforebygging høyt, samtidig som det er urealistisk å operere med en nullvisjon. Når en person som har hatt kontakt med psykisk helsevern har utført selvmord, betyr dette ikke nødvendigvis at behandlere har gjort noe feil. Det er heldigvis til tross for dette noe pessimistiske bildet, også mulig å avverge mange selvmord. Det er derfor det er utarbeidet en nasjonal handlingsplan mot selvmord, og det er derfor vi gir dette så høy prioritet i psykisk helsevern. Vårt poeng er at det vitenskapelige grunnlaget for å kunne predikere selvmord på individnivå er urealistisk overvurdert. Dette kan medføre alvorlige feilslutninger med tilsvarende alvorlige konsekvenser.
I en del tilfeller der media plasserer skyld hos det psykiske helsevernet baserer dette seg på feilaktige og forenklede forestillinger. Dette kan medføre en belastning på fagfolk som kan ha forsøkt å gjøre det beste for pasienten og som blir uthengt i media, men konsekvensen kan også være en demonisering av psykiatrien som kan føre til at mennesker som trenger det, ikke tør søke faglig hjelp.
Vi synes i utgangspunktet det er positivt at media setter et så viktig problem som selvmord på dagsorden i samfunnsdebatten. Konstruktiv kritikk ansporer til forbedringer. Unyanserte og urimelige beskyldninger gjør det imidlertid ikke.
Kim Larsen er psykologspesialist og Irene Dahl Andersen er Klinikkdirektør ved
Sykehuset Østfold.
Ingen kommentarer